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《2023年美国肝病学会实践指导:非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理》意见简介

倪文婧 李婕 范建高

引用本文:
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《2023年美国肝病学会实践指导:非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理》意见简介

DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.05.008
利益冲突声明:本文不存在任何利益冲突。
作者贡献声明:倪文婧负责文章翻译;李婕与范建高负责文章审校。
详细信息
    通信作者:

    李婕,lijier@sina.com (ORCID: 0000-0003-0973-8645)

    范建高, fanjiangao@xinhuamed.com.cn (ORCID:0000-0001-7443-5056)

A brief introduction of AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease in 2023

More Information
  • 图  1  临床实践指导

    注: GI,胃肠病学;PCP,家庭医生;cT1,校正的T1。

    Figure  1.  Algorithm for clinical practice

    图  2  NAFLD多学科护理模式

    Figure  2.  NAFLD multidisciplinary care model

    表  1  NAFLD患者的初级评估

    Table  1.   Initial evaluation of a patient with NAFLD

    病史 体质量,合并症,近期和目前应用的药物,T2DM、NAFLD或肝硬化家族史,阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查,包括饮酒量、饮酒模式和饮酒时长的饮酒史
    体格检查 体脂分布(例如:腰部脂肪分布与臀部脂肪分布的对比,脂肪营养不良),胰岛素抵抗的特征(例如:背颈脂肪垫、黑棘皮病),进展期肝病的特征(例如:肝脏变硬、脾肿大、腹部静脉曲张、腹水、男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌)
    实验室检查 肝功能,血常规,空腹血葡萄糖和糖化血红蛋白A1c,血脂全套,血清肌酐、尿微量白蛋白或蛋白质与肌酐的比值,HCV抗体(既往未筛查者) 必要时根据表 2筛查其他原因相关脂肪肝/脂肪性肝炎如果肝脏生化指标升高,应进一步作血清自身免疫学、转铁蛋白饱和度、铜兰蛋白以及α-1抗胰蛋白酶基因型或表型等检查
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    表  2  少见病因相关脂肪肝和脂肪性肝炎的检测时机

    Table  2.   When to consider testing for less common causes of hepatic steatosis and steatohepatitis

    疾病 临床特征 诊断试验 治疗对策
    低β脂蛋白血症 血液低密度脂蛋白(LDL)和甘油三酯下降,脂肪吸收不良 血液载脂蛋白B以及MTTP和PCSK-9基因检测 低脂饮食,补充脂溶性维生素
    溶酶体酸性脂肪酶缺乏症 血液LDL胆固醇显著升高,高密度脂蛋白胆固醇显著降低,甘油三酯升高,眼睑黄脂瘤,脾功能亢进,早发性进展期肝纤维化,肝活检组织学以小泡性脂肪变性为主 酶的检测,基因检测 溶酶体酸性脂肪酶替代
    肉碱、胆碱等营养素缺乏 厌食症,短肠综合征,旁路手术 营养评估 补充缺乏的营养素
    肝豆状核变性 年龄较小,神经精神症状,血清碱性磷酸酶和铜蓝蛋白水平下降 24 h尿铜,肝活检组织铜定量 螯合剂
    乳糜泻 铁和维生素D缺乏,腹痛、腹胀、腹泻,骨质疏松, 疱疹样皮炎 组织转谷氨酰胺酶IgA,十二指肠黏膜活检 无麸质饮食
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    表  3  与大泡性肝脂肪变或脂肪性肝炎有潜在机制联系的药物

    Table  3.   Drugs with potential mechanistic links to macrovesicular steatosis or steatohepatitis

    药物 机制 肝组织学特征
    胺碘酮 促进肝细胞脂质从头合成,抑制脂肪酸的β氧化 肝脂肪变性和脂肪性肝炎,磷脂沉积症,肝硬化
    5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶分解代谢物的积聚降低肝脏脂质代谢的能力 肝脂肪变性
    伊立替康 诱导线粒体功能障碍,抑制自噬 脂肪性肝炎
    他莫昔芬 雌激素受体调节剂,促进脂质从头合成,抑制脂肪酸的β-氧化,独立或不独立于并存的代谢危险因素 肝脂肪变性和脂肪性肝炎
    甲氨蝶呤 抑制线粒体电子传递链损伤线粒体,损伤赫林管 肝脂肪变性,脂肪性肝炎,肝硬化
    糖皮质激素 加剧代谢合并症,抑制β氧化,抑制肝脏甘油三酯的分泌,脂质过氧化 肝脂肪变性
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    表  4  高危人群进展期肝纤维化的筛查

    Table  4.   Screening for advanced fibrosis in high-risk populations

    筛查推荐 进展期肝纤维化患病率
    T2DM 6%~19%
    医学上复杂的肥胖症 4%~33%
    有中度酒精摄入史的NAFLD 17%
    NAFLD/NASH相关肝硬化患者的直系亲属 18%
      注:对照人群进展期肝纤维化患病率为0.9%~2%。
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    表  5  临床诊疗中无创评估NAFLD的参数

    Table  5.   Parameters for the noninvasive assessment of NAFLD according to clinical context of use

    方法类型 切点值 优点/缺点
    可能的 不太可能的
    识别肝脏脂肪变性
    影像学 超声波 “检测到” 不适用 半定量评估:轻度/中度/重度;轻度肝脂肪变性时敏感性低;肝脂肪变性可有与进展期纤维化相似的回声特征
    FibroScan的CAP值 ≥288 dB/min 定量肝脂肪变性的准确性有限
    MRI-PDFF ≥5% <5% 判断不同程度肝脂肪变性的敏感性最高;准确评估肝脂肪变性的动态变化
    识别“有风险”的NASH(NASH合并显著肝纤维化)
    联合 FAST ≥0.67 <0.35 ≤0.35(敏感度90%),≥0.67(特异度90%);在验证队列中FAST的阳性预测值(PPV)是0.33~0.81
    联合 MAST ≥0.242 ≤0.165 ≥0.242(特异度90%),≤0.165(敏感度90%)
    联合 MEFIB FIB-4 ≥1.6和MRE ≥3.3 kPa FIB-4<1.6和MRE<3.3 kPa 连续方法识别临床显著肝纤维化患者的PPV>90%
    cT1 ≥875 ms <825 ms 需要进一步验证
    检测进展期肝纤维化
    血清 FIB-4 ≥2.67 <1.30 无额外成本,在年龄<35岁群体中欠准确,在预测试概率高的高危群体中排除阈值较低
    血清 NFS ≥0.672 <-1.440 无额外成本,在年龄<35岁、肥胖症和/或T2DM患者中欠准确
    血清 ELF ≥9.8 <7.7 血液检测送至参考实验室,有额外费用
    血清 FIBROSpect Ⅱ ≥17 <17 血液检测送至参考实验室,有额外费用
    影像学 VCTE检测的肝脏弹性值 ≥12 kPa <8 kPa 定点照护
    影像学 ARFI ≥1.34 <1.30 切点值未经很好地证实
    影像学 SWE ≥12 kPa <8 kPa 切点值未经很好地证实
    影像学 MRE ≥3.63 kPa <2.55 kPa ≥3.63 kPa诊断进展期肝纤维化的受试者工作特征曲线下面积为0.93
    肝硬化(诊断或除外) 诊断 排除
    临床预测法则 FIB-4 ≥3.48 <1.67 诊断为肝硬化的切点值的特异度为90%,排除肝硬化的切点值的敏感度为90%
    血清 ELF ≥11.3 <7.7 ELF ≥11.3与肝硬化患者肝脏失代偿风险增加相关
    影像学 VCTE ≥20 kPa <8 kPa ≥20 kPa与肝硬化有关,但排除肝硬化的理想切点值为<8 kPa
    影像学 MRE ≥5 kPa <3 kPa ≥5 kPa诊断肝硬化的特异度接近95%,并且与肝脏失代偿的发病风险增加相关
      注:FAST,基于FibroScan评估的肝硬度值、CAP和血清AST水平的评分;MAST,基于MRI-PDFF、MRE和血清AST水平的评分;MEFIB,FIB-4 ≥1.6联合MRE≥3.3 kPa;NFS,NAFLD纤维化评分;SWE,横波弹性成像;VCTE,振动控制瞬时弹性成像。
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    表  6  现有药物对NAFLD患者的潜在影响

    Table  6.   Potential impact of available medications on patients with NAFLD

    药物 FDA指征 患者人群 临床获益 可能的副作用 心脏获益
    维生素E(alpha生育酚)800 IU/d 不适用 无T2DM且无肝硬化的NASH 肝脏相关:改善肝脂肪变性,缓解NASH?未证实对肝纤维化有益 出血性卒中,前列腺癌风险?
    吡格列酮30~45 mg/d,口服 T2DM 伴或不伴T2DM的NASH 肝脏相关:改善肝脂肪变性和NAFLD活动性评分,缓解NASH,改善肝纤维化?非肝脏相关:改善胰岛素敏感性,预防糖尿病,降低心血管风险、预防卒中 增加体质量,有恶化心力衰竭的风险,绝经后女性的骨质丢失
    利拉鲁肽1.8 mg/d,皮下注射(T2DM);0.6~3 mg/d,皮下注射(肥胖症) T2DM肥胖症 不伴肝硬化的NASH 肝脏相关:改善肝脂肪变性,未证实对肝纤维化有益非肝脏相关:改善胰岛素敏感性,减重,降低心血管风险,可以减缓肾病进展 胃肠道反应,胆结石(与减重有关),胰腺炎
    司美格鲁肽0.4 mg/d,皮下注射,0.25~2.4 mg/周,皮下注射 T2DM肥胖症 不伴肝硬化的NASH 肝脏相关:改善肝脂肪变性、NAFLD活动性评分,缓解NASH,未证实对肝纤维化有益,但或可减缓纤维化进展非肝脏相关:改善胰岛素敏感性,减重,改善心血管和肾脏结局,预防卒中 胃肠道反应,减重相关胆结石,胰腺炎
    替尔泊肽注射液(Tirzepatide) T2DM 合并T2DM或肥胖的NAFLD 肝脏相关:影像学肝脂肪变性程度下降非肝脏相关:改善胰岛素敏感性,显著减轻体质量 胃肠道反应,减重相关胆结石,胰腺炎 未知
    SGLT-2抑制剂 T2DM 合并T2DM的NAFLD 肝脏相关:影像学肝脂肪变性程度减轻非肝脏相关:改善胰岛素敏感性,改善心血管和肾脏结局,对心力衰竭有益,有轻度减重作用 泌尿生殖道酵母菌感染风险,容量减少,骨质丢失
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  • [1] RINELLA ME, NEUSCHWANDER-TETRI BA, SIDDIQUI MS, et al. AASLD practice guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease[J]. Hepatology, 2023. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000323.[Online ahead of print]
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出版历程
  • 收稿日期:  2023-03-21
  • 录用日期:  2023-04-07
  • 出版日期:  2023-05-20
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