慢加急性肝衰竭：基于起病表现的新型临床分型特征及预后分析

武羽; 董金玲; 徐曼曼; 陈慧娜; 邹怀宾; 白丽; 陈煜

doi:10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.015

慢加急性肝衰竭：基于起病表现的新型临床分型特征及预后分析

DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.015

武羽^{1, 2},
董金玲^{1, 2},
徐曼曼^{1, 2},
陈慧娜^{1, 2},
邹怀宾^{1, 2},
白丽^{1, 2},
陈煜^{1, 2, , ,}

1.
首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科，北京 100069
2.
肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室，北京 100069

基金项目:

高层次公共卫生技术人才建设项目资助（Discipline leader－01－12）

北京市医院管理中心“登峰”计划专项经费资助（DFL20221501）

北京市科技新星计划（20220484201）

北京自然科学基金项目（7232081）

伦理学声明：本研究方案于2020年12月4日经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批，批号：京佑科伦字［2020］140号，所纳入患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：‍本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：武羽、董金玲负责采集数据，分析数据，撰写文章，二人对本文贡献等同，为共同第一作者；徐曼曼、陈慧娜、邹怀宾、白丽参与论文修改；陈煜负责拟定写作思路，指导撰写文章并最终定稿。

详细信息

通信作者:
陈煜， chybeyond1071@ccmu.edu.cn （ORCID： 0000－0001－7612－3240）

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出版历程
- 收稿日期: 2023-06-26
- 出版日期: 2023-10-30

Acute－on－chronic liver failure： Features and prognosis of a new clinical classification system based on onset manifestations

Yu WU^{1, 2},
Jinling DONG^{1, 2},
Manman XU^{1, 2},
Huina CHEN^{1, 2},
Huaibin ZOU^{1, 2},
Li BAI^{1, 2},
Yu CHEN^{1, 2
, ,
,}

1.
Fourth Department of Liver Disease Center，Beijing YouAn Hospital，Capital Medical University，Beijing 100069，China
2.
Beijing Municipal Key Laboratory of Liver Failure and Artificial Liver Treatment Research，Beijing 100069，China

Research funding:

Construction Project of High－level Technology Talents in Public Health （Discipline leader－01－12）;

Beijing Hospitals Authority’s Ascent Plan （DFL20221501）;

Beijing Nova Program （20220484201）;

Beijing Natural Science Foundation （7232081）

More Information

Corresponding author: CHEN Yu， chybeyond1071@ccmu.edu.cn （ORCID： 0000－0001－7612－3240）

摘要

摘要: 目的分析慢加急性肝衰竭（ACLF）起病时肝内、外器官衰竭特点，探索新型ACLF临床分型特征，为疾病诊治及转归提供依据。方法回顾性收集2015年1月—2022年10月于首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗的首次确诊为ACLF患者的临床资料。根据起病时肝内、外器官衰竭的情况，将患者分为Ⅰ型和Ⅱ型ACLF。Ⅰ型ACLF为慢性肝病基础上的肝功能衰竭；Ⅱ型ACLF为慢性肝病急性失代偿合并多脏器功能衰竭。分析Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者的临床特征，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估MELD、MELD－Na和CLIF－C ACLF评分系统对Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者90天预后的预测价值。符合正态分布的计量资料两组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料两组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。结果共纳入582例ACLF患者，其中Ⅰ型ACLF患者535例，Ⅱ型ACLF患者47例。两组患者的病因均以乙型肝炎和酒精性肝病为主，组间差异均无统计学意义（P值均>0.05）。Ⅰ型ACLF以慢性非肝硬化肝病（28.2%）和代偿性肝硬化（56.8%）为主，Ⅱ型ACLF以代偿性肝硬化（34.0%）和失代偿性肝硬化（61.7%）为主，Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者的肝病基础差异有统计学意义（P<0.001）。Ⅱ型ACLF患者的中位MELD评分、MELD－Na评分和CLIF－C ACLF评分高于Ⅰ型，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。Ⅱ型ACLF患者28天和90天病死率分别为38.3%和53.2%，高于Ⅰ型患者的15.5%和27.5%，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。对于病程中未进展至多脏器衰竭的Ⅰ型ACLF患者，死亡组MELD评分升高者占63.7%，存活组MELD升高者占10.1%，差异有统计学意义（P<0.001）；但是对病情进展至多脏器衰竭的Ⅰ型ACLF患者，在存活组、死亡组间MELD评分变化趋势差异无统计学意义（P>0.05）。在Ⅰ型ACLF患者中，MELD评分、MELD－Na评分和CLIF－C ACLF评分的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.735、0.737和0.740，两两比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。在Ⅱ型ACLF患者中，CLIF－C ACLF评分的AUC为0.880，高于MELD评分（AUC=0.560）和MELD－Na评分（AUC=0.513），差异均有统计学意义（P值均<0.01）。结论 Ⅰ型ACLF与Ⅱ型ACLF的肝病基础、临床特征和预后均存在差异，预后评分系统侧重不同，为新型ACLF临床分型提供了循证医学依据。
- 慢加急性肝功能衰竭 /
- 疾病特征 /
- 预后
Abstract: Objective To investigate the characteristics of intrahepatic and extrahepatic organ failure at the onset of acute－on－chronic liver failure（ACLF）， to explore the features of a new clinical classification system of ACLF， and to provide a basis for the diagnosis， treatment， prognostic analysis of the disease. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of the patients who were hospitalized Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University， from January 2015 to October 2022 and were diagnosed with ACLF for the first time. According to the conditions of intrahepatic and extrahepatic organ failure at disease onset， they were classified into type Ⅰ ACLF and type Ⅱ ACLF. Type Ⅰ ACLF referred to liver failure on the basis of chronic liver diseases， and type Ⅱ ACLF referred to acute decompensation of chronic liver diseases combined with multiple organ failure. The clinical features of patients with type Ⅰ or type Ⅱ ACLF were analyzed， and the receiver operating characteristic （ROC） curve was used to assess the value of MELD， MELD－Na， and CLIF－C ACLF scoring system in predicting the 90－day prognosis of ACLF patients with type Ⅰ or type Ⅱ ACLF. The independent－samples t test was used for comparison of normally distributed continuous data between two groups， and the Wilcoxon rank－sum test was used for comparison of non－normally distributed continuous data between two groups； the chi－square test or the Fisher’s exact test was used for comparison of categorical data between two groups. Results A total of 582 patients with ACLF were enrolled， among whom there were 535 patients with type Ⅰ ACLF and 47 patients with type Ⅱ ACLF. Hepatitis B and alcoholic liver disease were the main causes in both groups， with no significant difference between the two groups （P>0.05）. Chronic non－cirrhotic liver disease （28.2%） and compensated liver cirrhosis （56.8%） were the main underlying liver diseases in type Ⅰ ACLF， while compensated liver cirrhosis （34.0%） and decompensated liver cirrhosis （61.7%） were the main underlying liver diseases in type Ⅱ ACLF， and there was no significant difference in underlying liver diseases between the patients with type Ⅰ ACLF and those with type Ⅱ ACLF （P<0.001）. The patients with type Ⅱ ACLF had significantly higher median MELD score， MELD－Na score， and CLIF－C ACLF score than those with type Ⅰ ACLF （all P<0.001）. The patients with type Ⅱ ACLF had significantly higher 28－ and 90－day mortality rates than those with type Ⅰ ACLF （38.3%/53.2% vs 15.5%/27.5%， P<0.001）. For the patients with type Ⅰ ACLF who did not progress to multiple organ failure， the patients with an increase in MELD score accounted for 63.7% in the death group and 10.1% in the survival group （P<0.001）， while for the patients with type Ⅰ ACLF who progressed to multiple organ failure， there was no significant difference in the change in MELD score between the survival group and the death group （P>0.05）. In the patients with type Ⅰ ACLF， MELD score， MELD－Na score， and CLIF－C ACLF score had an area under the ROC curve （AUC） of 0.735， 0.737， and 0.740， respectively， with no significant difference between any two scores （all P>0.05）. In the patients with type Ⅱ ACLF， CLIF－C ACLF score had a significantly higher AUC than MELD score （0.880 vs 0.560， P<0.01） and MELD－Na score （0.880 vs 0.513， P<0.01）. Conclusion There are differences in underlying liver diseases， clinical features， and prognosis between type Ⅰ and type Ⅱ ACLF， and different prognosis scoring systems have different emphases， which provide a basis for the new clinical classification system of ACLF from the perspective of evidence－based medicine.
- Acute－On－Chronic Liver Failure /
- Disease Attributes /
- Prognosis

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图 1 Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者28天和90天的累积病死率曲线

Figure 1. Cumulative incidence of 28－day and 90－day death for type Ⅰ and type Ⅱ ACLF patients

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图 2 三种评分系统预测Ⅰ型ACLF患者90天病死率的ROC曲线

Figure 2. ROC curve of three scoring systems predicting 90－day mortality in patients with type Ⅰ ACLF

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图 3 三种评分系统预测Ⅱ型ACLF患者90天病死率的ROC曲线

Figure 3. ROC curve of three scoring systems predicting 90－day mortality in patients with type Ⅱ ACLF

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图 4 MELD评分的动态变化对Ⅰ型ACLF患者预后的影响

Figure 4. Influence of dynamic change of MELD score on prognosis of patients with type Ⅰ ACLF

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表 1 Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者基线特征与预后比较

Table 1. Baseline characteristics and prognosis of patients with type Ⅰ and type Ⅱ ACLF

指标	总病例数（n=582）	Ⅰ型ACLF (n=535)	Ⅱ型ACLF (n=47)	统计值	P值
男性［例（%）］	483（83.0）	440（82.2）	43（91.5）	χ²=2.617	0.106
年龄（岁）	47.0（38.0～54.0）	47.0（38.0～54.0）	43.0（37.0～52.5）	Z=－0.962	0.336
肝病基础［例（%）］				χ²=63.935	<0.001
慢性非肝硬化肝病	153（26.3）	151（28.2）	2（4.3）	χ²=11.602	0.001
代偿性肝硬化	320（55.0）	304（56.8）	16（34.0）	χ²=9.058	0.003
失代偿性肝硬化	109（18.7）	80（15.0）	29（61.7）	χ²=62.034	<0.001
病因［例（%）］				χ²=3.320	0.708
乙型肝炎	339（58.20）	312（58.30）	27（57.40）	χ²=0.013	0.908
酒精性肝病	135（23.20）	121（22.60）	14（29.80）	χ²=1.247	0.264
自身免疫性肝炎	6（1.03）	5（0.93）	1（2.13）	χ²=0.001	0.981
原发性胆汁性胆管炎	14（2.41）	14（2.62）	0（0.00）		0.618
乙型肝炎+酒精性肝病	48（8.25）	45（8.41）	3（6.38）	χ²=0.043	0.835
药物性肝损伤	27（4.64）	26（4.86）	1（2.13）	χ²=0.242	0.623
其他	13（2.23）	12（2.24）	1（2.13）	χ²=0.000	>0.05
合并症［例（%）］
感染	463（93.0）	420（92.9）	43（93.5）	χ²=0.020	>0.05
近期上消化道出血	48（9.3）	39（8.3）	9（19.6）	χ²=6.305	0.012
肝性脑病	160（27.5）	131（24.5）	29（61.7）	χ²=30.020	<0.001
腹水	467（80.2）	425（79.4）	42（89.4）	χ²=2.683	0.101
ALT（U/L）	128.0（47.0～450.0）	138.0（49.0～464.0）	74.0（41.5～181.0）	Z=－2.272	0.023
AST（U/L）	152.0（88.0～388.0）	154.0（91.0～403.0）	110.0（84.4～223.0）	Z=－1.909	0.056
总蛋白（g/L）	62.3（56.6～68.1）	62.7（57.0～68.5）	56.2（51.2～61.2）	Z=－4.485	<0.001
白蛋白（g/L）	29.3（26.3～32.5）	29.5（26.5～32.7）	27.3（24.1～31.0）	Z=－2.264	0.024
总胆红素（mmol/L）	359（235～472）	352（230～465）	443（325～604）	Z=－3.739	<0.001
直接胆红素（mmol/L）	241（154～333）	235（150～328）	312（218～389）	Z=－3.198	0.001
凝血酶原活动度（%）	33.0（24.0～40.8）	33.0（25.0～41.0）	25.0（14.5～33.5）	Z=－4.463	<0.001
国际标准化比值	2.29（1.93～2.98）	2.25（1.90～2.89）	2.79（2.23～4.80）	Z=－4.551	<0.001
血尿素氮（mmol/L）	4.64（3.40～6.83）	4.52（3.37～6.43）	8.91（4.96～17.50）	Z=－5.440	<0.001
血肌酐（mmol/L）	60.0（49.7～77.0）	59.0（49.0～74.2）	126.0（59.5～238.0）	Z=－5.452	<0.001
血钠（mmol/L）	136（132～138）	136（132～138）	135（127～138）	Z=－1.677	0.094
血钾（mmol/L）	3.86（3.45～4.21）	3.86（3.45～4.21）	3.89（3.38～4.19）	Z=－0.058	0.954
血红蛋白（g/L）	118.0（98.0～136.0）	120.0（100.0～136.0）	100.0（79.5～124.0）	Z=－3.886	<0.001
白细胞计数（×10⁹/L）	6.76（4.97～9.73）	6.57（4.93～9.41）	9.43（5.72～14.80）	Z=－3.693	<0.001
中性粒细胞比例（%）	71.8（63.4～79.6）	71.0（62.7～78.8）	82.0（71.3～87.8）	Z=－5.101	<0.001
淋巴细胞比例（%）	16.6（10.5～23.9）	17.3（11.2～24.4）	10.6（5.0～13.3）	Z=－5.624	<0.001
血小板计数（×10⁹/L）	95.0（60.0～142.0）	97.0（62.0～144.0）	70.0（45.0～108.0）	Z=－3.012	0.003
衰竭类型［例（%）］
肾衰竭	24（4.1）	0（0.0）	24（51.1）		<0.001
脑衰竭	19（3.3）	0（0.0）	19（40.4）		<0.001
呼吸衰竭	16（2.8）	0（0.0）	16（34.0）		<0.001
循环衰竭	6（1.0）	0（0.0）	6（12.8）		<0.001
凝血衰竭	237（40.7）	208（38.9）	29（61.7）	χ²=9.323	0.002
疾病严重程度评分
MELD	23.0（18.6～27.5）	22.5（18.4～26.7）	31.5（26.7～39.6）	Z=－7.153	<0.001
MELD－Na	24.7（20.1～31.2）	24.3（19.9～30.1）	35.2（28.6～50.0）	Z=－6.709	<0.001
CLIF－C ACLF	41.7（36.8～46.4）	40.9（36.2～45.5）	51.9（48.4～55.6）	Z=－9.273	<0.001
28天生存状况[例（%）]				χ²=24.034	<0.001
存活	393（67.5）	376（70.3）	17（36.2）	χ²=22.924	<0.001
死亡	101（17.4）	83（15.5）	18（38.3）	χ²=15.637	<0.001
肝移植	88（15.1）	76（14.2）	12（25.5）	χ²=4.319	0.038
90天生存状况[例（%）]				χ²=30.787	<0.001
存活	300（51.5）	294（55.0）	6（12.8）	χ²=28.795	<0.001
死亡	172（29.6）	147（27.5）	25（53.2）	χ²=13.722	<0.001
肝移植	110（18.9）	94（17.6）	16（34.0）	χ²=7.648	0.006

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表 2 三种评分系统对Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者90天预后的预测效能

Table 2. Performance of three scoring systems in predicting 90－day prognosis in patients with type Ⅰ and type Ⅱ ACLF

评分系统	最佳临界值	AUC（95%CI）	敏感度（%）	特异度（%）
Ⅰ型ACLF
MELD	25.3	0.735（0.684～0.786）	53.1	88.1
MELD－Na	25.3	0.737（0.687～0.787）	63.9	76.5
CLIF－C ACLF	38.7	0.740（0.693～0.788）	83.0	51.0
Ⅱ型ACLF
MELD	31.8	0.560（0.340～0.780）	83.3	56.0
MELD－Na	32.1	0.513（0.262～0.765）	83.3	36.0
CLIF－C ACLF	44.7	0.880（0.726～1.034）	100.0	66.7

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