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慢加急性肝衰竭临床分型的再认识:从起病表现和动态转归的新视角重新定义

董金玲 陈煜

董金玲, 陈煜. 慢加急性肝衰竭临床分型的再认识:从起病表现和动态转归的新视角重新定义[J]. 临床肝胆病杂志, 2023,39(10): 2277-2280. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.002.
引用本文: 董金玲, 陈煜. 慢加急性肝衰竭临床分型的再认识:从起病表现和动态转归的新视角重新定义[J]. 临床肝胆病杂志, 2023,39(10): 2277-2280. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.002.
DONG JL, CHEN Y. Recognition of the clinical classification of acute-on-chronic liver failure: Redefinition from a new perspective of onset manifestations and dynamic outcomes[J]. J Clin Hepatol, 2023, 39(10): 2277-2280. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.002.
Citation: DONG JL, CHEN Y. Recognition of the clinical classification of acute-on-chronic liver failure: Redefinition from a new perspective of onset manifestations and dynamic outcomes[J]. J Clin Hepatol, 2023, 39(10): 2277-2280. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.002.

慢加急性肝衰竭临床分型的再认识:从起病表现和动态转归的新视角重新定义

DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.002
基金项目: 

高层次公共卫生技术人才建设项目资助 (Discipline leader-01-12);

北京市医院管理中心“登峰”计划专项经费资助 (DFL20221501);

北京市自然科学基金项目 (7232081);

北京市自然科学基金项目 (7222094);

北京市科技新星计划 (20220484201)

利益冲突声明:本文不存在任何利益冲突。
作者贡献声明:董金玲负责撰写文章;陈煜负责构思文章,指导撰写文章并最终定稿。
详细信息
    通信作者:

    陈煜,chybeyond1071@ccmu.edu.cn (ORCID: 0000-0001-7612-3240)

Recognition of the clinical classification of acute-on-chronic liver failure: Redefinition from a new perspective of onset manifestations and dynamic outcomes

Research funding: 

Construction Project of High-level Technology Talents in Public Health (Discipline leader-01-12);

Beijing Hospitals Authority’s Ascent Plan (DFL20221501);

Beijing Natural Science Foundation (7232081);

Beijing Natural Science Foundation (7222094);

Beijing Nova Program (20220484201)

More Information
  • 摘要: 慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿,是以器官功能衰竭和短期高病死率为特点的复杂临床综合征。ACLF具有可逆转性,长期预后转归结局多样化。依据疾病特征进行ACLF临床分型,对优化疾病管理路径具有重要意义。本文结合东西方ACLF定义和临床特征,从起病表现和动态转归的新视角重新定义,提出ACLF新型临床分型。第一种是基于起病时肝内、外器官衰竭为特征的ACLF临床分型,包括:Ⅰ型ACLF,慢性肝病基础上的肝脏功能衰竭;Ⅱ型ACLF,慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭。第二种是基于临床转归的动态ACLF临床分型,包括A型:快速进展型,B型:快速恢复型,C型:缓慢进展型,D型:缓慢恢复型,E型:缓慢持续型。新视角ACLF临床分型的提出,期望东西方学者对ACLF疾病认识更具有包容性,缩小分歧,优化疾病管理路径,合理利用医疗资源,供临床医生借鉴。

     

  • 慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿,是以器官功能衰竭和短期死亡率高为特点的复杂临床综合征1。ACLF是我国最常见的肝衰竭类型,短中期病死率为50%~90%2。不同国家区域ACLF的诱因、病因及相应的发病机制有所不同,东西方对ACLF的定义、诊断标准、临床分型及预后评估体系尚未达成统一34

    《肝衰竭诊治指南(2018年版)》1根据不同慢性肝病基础将其分为:A型,在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF;B型,在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF,通常在4周内发生;C型,在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。此分型的临床意义具有一定局限性,没有反映ACLF临床的动态变化及转归,不同慢性肝病基础与ACLF预后转归有一定的关系,但并不总是一致,且这样的分型缺乏循证医学证据。欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟(EASL-CLIF)指出ACLF是在肝硬化基础上发生的肝脏急性失代偿,出现多器官衰竭。EASL-CLIF对ACLF未进行临床分型,按照器官衰竭的数目,分为ACLF 1~3级5

    本文结合东西方ACLF疾病定义和临床特点,从起病表现和动态转归的新视角重新定义,提出两种更具有疾病特征和包容性的ACLF新型临床分型。其一,基于起病时肝内、肝外器官衰竭为特征的ACLF临床分型,即Ⅰ型ACLF:慢性肝病基础上的肝衰竭;Ⅱ型ACLF:慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭。其二,基于临床转归的动态ACLF临床分型:即A型,快速进展型;B型,快速恢复型;C型,缓慢进展型;D型,缓慢恢复型;E型,缓慢持续型67

    Ⅰ型ACLF为慢性肝病基础上的急性肝损伤,起病时受累脏器为肝脏,以黄疸和凝血功能障碍为主要表现,部分患者有肝性脑病。肝外器官衰竭可在ACLF疾病过程中出现,但其不是诊断ACLF的必备条件。Ⅰ型ACLF接近亚太肝病学会(APASL)和我国《肝衰竭诊治指南(2018年版)》ACLF的诊断标准,更符合中国的ACLF疾病特征,具有一定程度的可逆性。

    Ⅰ型ACLF慢性肝病基础为肝硬化或非肝硬化,包括代偿性或失代偿性肝硬化。Ⅰ型ACLF不同于《肝衰竭诊治指南(2018年版)》中依据不同慢性肝病基础分型,强调ACLF起病初以肝衰竭为首发表现,不同时伴随其他脏器功能衰竭。Ⅰ型ACLF的发病诱因以肝内诱因为主,包括HBV自发激活或再激活、急性大量饮酒、其他嗜肝病毒的重叠感染、服用肝毒性药物、肝脏缺血损伤等8。Ⅰ型ACLF的初始严重程度评估及预后预测可采用MELD评分9、MELD-Na评分10、AARC评分11。MELD-Na评分包括TBil、肌酐、INR、血清钠和病因,可以准确预测肝硬化患者的短期病死率12,更适用于以肝脏单一器官衰竭为突出表现的Ⅰ型ACLF患者,但MELD-Na评分没有考虑脑、循环和呼吸等肝外器官功能对ACLF患者预后的重要影响,并不适宜合并多个肝外器官衰竭的ACLF患者的预后评价。因此,如Ⅰ型ACLF病情进展至合并多器官衰竭,可以采用MELD-Na联合EASL-CLIF-SOFA评分(或EASL-CLIF C ACLF分级)评估肝移植的紧迫性13

    Ⅱ型ACLF多为肝硬化基础上肝功能急性失代偿,表现为血清胆红素升高、INR延长和肝硬化并发症的发生,1周内伴随肝脏和至少1种肝外器官衰竭。器官衰竭包括肝、肾、脑、呼吸系统、循环系统和凝血功能。Ⅱ型ACLF更接近于EASL-CLIF和北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)的诊断标准14

    Ⅱ型ACLF慢性肝病基础多为代偿性或失代偿性肝硬化,少数为非肝硬化慢性肝病基础。Ⅱ型ACLF强调慢性肝病基础、起病时肝衰竭伴随肝外脏器衰竭同步发生(1周内)。Ⅱ型ACLF主要发病诱因以肝外为主,包括细菌感染、外科手术、消化道出血等8。Ⅱ型ACLF疾病严重程度及预后评估可以联合应用多种评分,如MELD评分、MELD-Na评分、CLIF-SOFA评分和NACSELD器官衰竭评分14。EASL-CLIF C ACLF分级综合评估了肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸功能的严重程度,对不同死亡风险的患者进行了分层。在西方国家,众多研究证明对于ACLF患者,EASL-CLIF分类优于以MELD评分为基础的肝源分配系统1516,因此,Ⅱ型ACLF更倾向于应用EASL-CLIF-SOFA评分(或EASL-CLIF C-ACLF分级)来评估肝移植紧迫性13

    2020年由首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授提出ACLF新的临床分型,即基于临床转归的动态分型新标准,基于预后、时间发展轴、动态指标的具体量化标准来进行分型,以凝血酶原活动度(PTA)恢复至40%以上、TBil下降程度至峰值的50%为临界点,以4周和12周为时间节点,涵盖了ACLF的所有人群,将ACLF分为5型:A型为快速进展型,在4周内,PTA进行性下降或者始终≤40%,和/或TBil进行性升高或者下降程度<50%峰值水平,病情快速进展,4周内病死或者肝移植;B型为快速恢复型,在4周内,PTA进行性升高至>40%,且TBil下降程度≥50%峰值水平,病情快速恢复,未发生死亡或肝移植;C型为缓慢进展型,在12周内,PTA进行性下降或者始终≤40%,和/或TBil进行性升高或者下降程度<50%峰值水平,病情逐渐进展,在4~12周内病死或者肝移植;D型为缓慢恢复型,在12周内,PTA进行性升高至>40%,且TBil下降程度≥50%峰值水平,病情逐渐恢复,未发生死亡或肝移植;E型为缓慢持续型,在12周内,PTA仍≤40%,和/或TBil进行性升高或者下降程度<50%峰值水平,病情迁延未愈,但未发生死亡或肝移植67

    A型:病情进展快,应紧急或优先考虑肝移植。人工肝治疗的效果可能较差或者无人工肝干预的时机。B型:不需要肝移植。可能不需要进行人工肝治疗或较少次数的人工肝治疗即可恢复。C型:可进入肝移植队列,等待或择期肝移植。人工肝治疗的次数较多,但效果可能不理想,应争取延长生存时间,使其成功过渡到肝移植。D型:应加强内科、人工肝和营养支持治疗,促进肝脏再生,避免急于行肝移植。人工肝治疗效果好,治疗次数不等,部分患者可能需要较多的治疗次数67

    该临床分型的临床价值和意义在于:用关键的临床常用指标,进行量化,简便易行,避免了繁琐的公式计算,实用性强;有利于对ACLF患者预后的判断和决定是否行肝移植的决策;用于人工肝治疗次数及疗效的判断;对各分型的临床特征进行分析比较和机制研究。

    虽然东西方ACLF人群病因学的差异导致ACLF发病的诱因、器官衰竭分布及预后有所差异,但是东西方学者仍不断探索和完善符合ACLF疾病特征的具有全球包容与统一性的认知体系。本文中基于ACLF起病表现提出的Ⅰ型和Ⅱ型ACLF临床分型与动态转归分型并不矛盾,前者是着重强调起病初器官衰竭的分布特征,针对东西方学者对ACLF疾病特征的定义存在的差异进行疾病“本末相顺”的概括;后者是基于临床转归的动态分型标准,着重点是动态变化、变化时限和临床转归。新视角的两种ACLF临床分型,有利于临床医生在ACLF临床管理路径中制定个体化诊疗策略,判断疾病预后和肝移植紧迫性,从而更高效合理利用医疗资源;有利于加强国内外学者对ACLF的认识和探索,缩小分歧,力求达成共识。

  • [1] Liver Failure and Artificial Liver Group, Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association; Severe Liver Disease and Artificial Liver Group, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Guideline for diagnosis and treatment of liver failure(2018)[J]. J Clin Hepatol, 2019, 35( 1): 38- 44. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.01.007.

    中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2018年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35( 1): 38- 44. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.01.007.
    [2] JALAN R, GINES P, OLSON JC, et al. Acute-on chronic liver failure[J]. J Hepatol, 2012, 57( 6): 1336- 1348. DOI: 10.1016/j.jhep.2012.06.026.
    [3] YANG LL, LI J. Differences in the diagnostic criteria for acute-on-chronic liver failure between the East and the West[J]. J Clin Hepatol, 2019, 35( 9): 1903- 1908. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.09.003.

    杨玲玲, 李君. 慢加急性肝衰竭诊断标准东西方差异再认识[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35( 9): 1903- 1908. DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.09.003.
    [4] DONG JL, CHEN Y. Judgement of severity and clinical classification of chronic acute liver failure: Debate and discussion[J]. Chin Hepatol, 2021, 26( 2): 101- 103. DOI: 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2021.02.001.

    董金玲, 陈煜. 慢加急性肝衰竭疾病严重程度判断及临床分型:争鸣与探讨[J]. 肝脏, 2021, 26( 2): 101- 103. DOI: 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2021.02.001.
    [5] MOREAU R, JALAN R, GINES P, et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis[J]. Gastroenterology, 2013, 144( 7): 1426- 1437. DOI: 10.1053/j.gastro.2013.02.042.
    [6] CHEN Y. Highlight of a new clinical classification of acute-on-chronic liver failure[J]. J Pract Hepatol, 2020, 23( 4): 457- 458. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5069.2020.04.001.

    陈煜. 再论慢加急性肝衰竭新的临床分型及临床意义[J]. 实用肝脏病杂志, 2020, 23( 4): 457- 458. DOI: 10.3969/j.issn.1672-5069.2020.04.001.
    [7] XU MM, KONG M, CAO YY, et al. A new perspective on acute-on-chronic liver failure based on clinical outcome of dynamic classification criteria[J]. Chin J Hepatol, 2020, 28( 4): 319- 325. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-0309-00099.

    徐曼曼, 孔明, 曹影影, 等. 慢加急性肝衰竭分型新视点: 基于临床转归的动态分型新标准[J]. 中华肝脏病杂志, 2020, 28( 4): 319- 325. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-0309-00099.
    [8] WANG XB, GAO FY. Acute-on-chronic liver failure: Difference in definition and prognosis between the East and West[J]. World Chin J Dig, 2017, 25( 21): 1910- 1920. DOI: 10.11569/wcjd.v25.i21.1910.

    王宪波, 高方媛. 慢加急性肝衰竭: 东西方诊断和预后的差异[J]. 世界华人消化杂志, 2017, 25( 21): 1910- 1920. DOI: 10.11569/wcjd.v25.i21.1910.
    [9] MALINCHOC M, KAMATH PS, GORDON FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J]. Hepatology, 2000, 31( 4): 864- 871. DOI: 10.1053/he.2000.5852.
    [10] KIM WR, BIGGINS SW, KREMERS WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list[J]. N Engl J Med, 2008, 359( 10): 1018- 1026. DOI: 10.1056/nejmoa0801209.
    [11] SARIN SK, CHOUDHURY A, SHARMA MK, et al. Acute-on-chronic liver failure: Consensus recommendations of the Asian Pacific association for the study of the liver(APASL): An update[J]. Hepatol Int, 2019, 13( 4): 353- 390. DOI: 10.1007/s12072-019-09946-3.
    [12] GOUDSMIT BFJ, PUTTER H, TUSHUIZEN ME, et al. Validation of the Model for End-stage Liver Disease sodium(MELD-Na) score in the Eurotransplant region[J]. Am J Transplant, 2021, 21( 1): 229- 240. DOI: 10.1111/ajt.16142.
    [13] XU MM, WU Y, LI SS, et al. Application of different prognostic scores in liver transplantation decision-making for acute-on-chronic liver failure[J]. Chin J Hepatol, 2023, 31( 6): 574- 581. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20230202-00031.

    徐曼曼, 武羽, 李珊珊, 等. 不同预后评分在慢加急性肝衰竭肝移植决策中的应用[J]. 中华肝脏病杂志, 2023, 31( 6): 574- 581. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20230202-00031.
    [14] XU MM, YU PF, CHEN Y, et al. Amencan college of gastroenterology clinical guidelines for acute-on-chromc liver failure[J]. Chin J Hepatol, 2022, 30( 2): 199- 203. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220126-00047.

    徐曼曼, 余朋飞, 陈煜, 等. 美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》摘译[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30( 2): 199- 203. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20220126-00047.
    [15] SUNDARAM V, SHAH P, MAHMUD N, et al. Patients with severe acute-on-chronic liver failure are disadvantaged by model for end-stage liver disease-based organ allocation policy[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2020, 52( 7): 1204- 1213. DOI: 10.1111/apt.15988.
    [16] BURRA P, SAMUEL D, SUNDARAM V, et al. Limitations of current liver donor allocation systems and the impact of newer indications for liver transplantation[J]. J Hepatol, 2021, 75( Suppl 1): S178-S190. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.01.007.
  • 期刊类型引用(6)

    1. 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2024年版). 中华肝脏病杂志. 2025(01): 18-33 . 百度学术
    2. 徐曼曼,陈煜. 求同存异,兼容并济——从国内外慢加急性肝衰竭定义的演变历程统一共识. 临床肝胆病杂志. 2024(11): 2173-2176 . 本站查看
    3. 徐曼曼,陈煜. 慢加急性肝衰竭人工肝、肝移植的分水岭在哪里?. 肝脏. 2024(10): 1163-1166 . 百度学术
    4. 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 ,中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2024年版). 临床肝胆病杂志. 2024(12): 2371-2387 . 本站查看
    5. 陈雨琪,李春燕,汤善宏. Δ总胆红素-甲胎蛋白评分模型对HBV相关慢加急性肝衰竭短期预后的预测价值. 临床肝胆病杂志. 2024(12): 2399-2405 . 本站查看
    6. 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2024年版). 中华临床感染病杂志. 2024(05): 321-339 . 百度学术

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  • 收稿日期:  2023-06-28
  • 出版日期:  2023-10-30
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