慢加急性肝衰竭临床分型的再认识:从起病表现和动态转归的新视角重新定义
DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.002
Recognition of the clinical classification of acute-on-chronic liver failure: Redefinition from a new perspective of onset manifestations and dynamic outcomes
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摘要: 慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿,是以器官功能衰竭和短期高病死率为特点的复杂临床综合征。ACLF具有可逆转性,长期预后转归结局多样化。依据疾病特征进行ACLF临床分型,对优化疾病管理路径具有重要意义。本文结合东西方ACLF定义和临床特征,从起病表现和动态转归的新视角重新定义,提出ACLF新型临床分型。第一种是基于起病时肝内、外器官衰竭为特征的ACLF临床分型,包括:Ⅰ型ACLF,慢性肝病基础上的肝脏功能衰竭;Ⅱ型ACLF,慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭。第二种是基于临床转归的动态ACLF临床分型,包括A型:快速进展型,B型:快速恢复型,C型:缓慢进展型,D型:缓慢恢复型,E型:缓慢持续型。新视角ACLF临床分型的提出,期望东西方学者对ACLF疾病认识更具有包容性,缩小分歧,优化疾病管理路径,合理利用医疗资源,供临床医生借鉴。Abstract: Acute-on-chronic liver failure (ACLF) refers to acute liver function decompensation on the basis of chronic liver diseases and is a complex clinical syndrome characterized by organ failure and high short-term mortality. ACLF is reversible and has diverse long-term outcomes and prognoses. The clinical classification of ACLF based on disease characteristics is of great significance for optimizing the management pathways for ACLF. With reference to the definition and clinical features of ACLF in the East and the West, this article redefines ACLF from the new perspective of onset manifestations and dynamic outcomes and proposes a new clinical classification of ACLF. The first classification of ACLF is based on the clinical features of intrahepatic and extrahepatic organ failure at disease onset, i.e., type Ⅰ ACLF (liver failure on the basis of chronic liver diseases) and type Ⅱ ACLF (acute decompensation on the basis of chronic liver diseases comorbid with multiple organ failure). The second classification is the dynamic clinical classification of ACLF based on clinical outcome, i.e., type A (rapid progression), type B (rapid recovery), type C (slow progression), type D (slow recovery), and type E (slow persistence). The proposed clinical classification of ACLF from the new perspective expects Eastern and Western scholars to have a more inclusive understanding of ACLF, narrow differences, optimize disease management paths, and rationally use medical resources, thereby providing a reference for clinicians.
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慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上发生的急性肝功能失代偿,是以器官功能衰竭和短期死亡率高为特点的复杂临床综合征[1]。ACLF是我国最常见的肝衰竭类型,短中期病死率为50%~90%[2]。不同国家区域ACLF的诱因、病因及相应的发病机制有所不同,东西方对ACLF的定义、诊断标准、临床分型及预后评估体系尚未达成统一[3-4]。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[1]根据不同慢性肝病基础将其分为:A型,在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF;B型,在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF,通常在4周内发生;C型,在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。此分型的临床意义具有一定局限性,没有反映ACLF临床的动态变化及转归,不同慢性肝病基础与ACLF预后转归有一定的关系,但并不总是一致,且这样的分型缺乏循证医学证据。欧洲肝病学会-慢性肝衰竭联盟(EASL-CLIF)指出ACLF是在肝硬化基础上发生的肝脏急性失代偿,出现多器官衰竭。EASL-CLIF对ACLF未进行临床分型,按照器官衰竭的数目,分为ACLF 1~3级[5]。
本文结合东西方ACLF疾病定义和临床特点,从起病表现和动态转归的新视角重新定义,提出两种更具有疾病特征和包容性的ACLF新型临床分型。其一,基于起病时肝内、肝外器官衰竭为特征的ACLF临床分型,即Ⅰ型ACLF:慢性肝病基础上的肝衰竭;Ⅱ型ACLF:慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭。其二,基于临床转归的动态ACLF临床分型:即A型,快速进展型;B型,快速恢复型;C型,缓慢进展型;D型,缓慢恢复型;E型,缓慢持续型[6-7]。
1. 基于起病时肝内、肝外器官衰竭为特征的ACLF临床分型
1.1 Ⅰ型ACLF:慢性肝病基础上的肝脏功能衰竭
Ⅰ型ACLF为慢性肝病基础上的急性肝损伤,起病时受累脏器为肝脏,以黄疸和凝血功能障碍为主要表现,部分患者有肝性脑病。肝外器官衰竭可在ACLF疾病过程中出现,但其不是诊断ACLF的必备条件。Ⅰ型ACLF接近亚太肝病学会(APASL)和我国《肝衰竭诊治指南(2018年版)》ACLF的诊断标准,更符合中国的ACLF疾病特征,具有一定程度的可逆性。
Ⅰ型ACLF慢性肝病基础为肝硬化或非肝硬化,包括代偿性或失代偿性肝硬化。Ⅰ型ACLF不同于《肝衰竭诊治指南(2018年版)》中依据不同慢性肝病基础分型,强调ACLF起病初以肝衰竭为首发表现,不同时伴随其他脏器功能衰竭。Ⅰ型ACLF的发病诱因以肝内诱因为主,包括HBV自发激活或再激活、急性大量饮酒、其他嗜肝病毒的重叠感染、服用肝毒性药物、肝脏缺血损伤等[8]。Ⅰ型ACLF的初始严重程度评估及预后预测可采用MELD评分[9]、MELD-Na评分[10]、AARC评分[11]。MELD-Na评分包括TBil、肌酐、INR、血清钠和病因,可以准确预测肝硬化患者的短期病死率[12],更适用于以肝脏单一器官衰竭为突出表现的Ⅰ型ACLF患者,但MELD-Na评分没有考虑脑、循环和呼吸等肝外器官功能对ACLF患者预后的重要影响,并不适宜合并多个肝外器官衰竭的ACLF患者的预后评价。因此,如Ⅰ型ACLF病情进展至合并多器官衰竭,可以采用MELD-Na联合EASL-CLIF-SOFA评分(或EASL-CLIF C ACLF分级)评估肝移植的紧迫性[13]。
1.2 Ⅱ型ACLF:慢性肝病基础上肝脏急性失代偿合并多脏器功能衰竭
Ⅱ型ACLF多为肝硬化基础上肝功能急性失代偿,表现为血清胆红素升高、INR延长和肝硬化并发症的发生,1周内伴随肝脏和至少1种肝外器官衰竭。器官衰竭包括肝、肾、脑、呼吸系统、循环系统和凝血功能。Ⅱ型ACLF更接近于EASL-CLIF和北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)的诊断标准[14]。
Ⅱ型ACLF慢性肝病基础多为代偿性或失代偿性肝硬化,少数为非肝硬化慢性肝病基础。Ⅱ型ACLF强调慢性肝病基础、起病时肝衰竭伴随肝外脏器衰竭同步发生(1周内)。Ⅱ型ACLF主要发病诱因以肝外为主,包括细菌感染、外科手术、消化道出血等[8]。Ⅱ型ACLF疾病严重程度及预后评估可以联合应用多种评分,如MELD评分、MELD-Na评分、CLIF-SOFA评分和NACSELD器官衰竭评分[14]。EASL-CLIF C ACLF分级综合评估了肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸功能的严重程度,对不同死亡风险的患者进行了分层。在西方国家,众多研究证明对于ACLF患者,EASL-CLIF分类优于以MELD评分为基础的肝源分配系统[15-16],因此,Ⅱ型ACLF更倾向于应用EASL-CLIF-SOFA评分(或EASL-CLIF C-ACLF分级)来评估肝移植紧迫性[13]。
2. 基于临床转归的动态ACLF临床分型
2020年由首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授提出ACLF新的临床分型,即基于临床转归的动态分型新标准,基于预后、时间发展轴、动态指标的具体量化标准来进行分型,以凝血酶原活动度(PTA)恢复至40%以上、TBil下降程度至峰值的50%为临界点,以4周和12周为时间节点,涵盖了ACLF的所有人群,将ACLF分为5型:A型为快速进展型,在4周内,PTA进行性下降或者始终≤40%,和/或TBil进行性升高或者下降程度<50%峰值水平,病情快速进展,4周内病死或者肝移植;B型为快速恢复型,在4周内,PTA进行性升高至>40%,且TBil下降程度≥50%峰值水平,病情快速恢复,未发生死亡或肝移植;C型为缓慢进展型,在12周内,PTA进行性下降或者始终≤40%,和/或TBil进行性升高或者下降程度<50%峰值水平,病情逐渐进展,在4~12周内病死或者肝移植;D型为缓慢恢复型,在12周内,PTA进行性升高至>40%,且TBil下降程度≥50%峰值水平,病情逐渐恢复,未发生死亡或肝移植;E型为缓慢持续型,在12周内,PTA仍≤40%,和/或TBil进行性升高或者下降程度<50%峰值水平,病情迁延未愈,但未发生死亡或肝移植[6-7]。
A型:病情进展快,应紧急或优先考虑肝移植。人工肝治疗的效果可能较差或者无人工肝干预的时机。B型:不需要肝移植。可能不需要进行人工肝治疗或较少次数的人工肝治疗即可恢复。C型:可进入肝移植队列,等待或择期肝移植。人工肝治疗的次数较多,但效果可能不理想,应争取延长生存时间,使其成功过渡到肝移植。D型:应加强内科、人工肝和营养支持治疗,促进肝脏再生,避免急于行肝移植。人工肝治疗效果好,治疗次数不等,部分患者可能需要较多的治疗次数[6-7]。
该临床分型的临床价值和意义在于:用关键的临床常用指标,进行量化,简便易行,避免了繁琐的公式计算,实用性强;有利于对ACLF患者预后的判断和决定是否行肝移植的决策;用于人工肝治疗次数及疗效的判断;对各分型的临床特征进行分析比较和机制研究。
3. 小结
虽然东西方ACLF人群病因学的差异导致ACLF发病的诱因、器官衰竭分布及预后有所差异,但是东西方学者仍不断探索和完善符合ACLF疾病特征的具有全球包容与统一性的认知体系。本文中基于ACLF起病表现提出的Ⅰ型和Ⅱ型ACLF临床分型与动态转归分型并不矛盾,前者是着重强调起病初器官衰竭的分布特征,针对东西方学者对ACLF疾病特征的定义存在的差异进行疾病“本末相顺”的概括;后者是基于临床转归的动态分型标准,着重点是动态变化、变化时限和临床转归。新视角的两种ACLF临床分型,有利于临床医生在ACLF临床管理路径中制定个体化诊疗策略,判断疾病预后和肝移植紧迫性,从而更高效合理利用医疗资源;有利于加强国内外学者对ACLF的认识和探索,缩小分歧,力求达成共识。
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