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《2023年欧洲肝病学会临床实践指南:慢加急性肝衰竭》摘译

徐曼曼 耿楠 陈煜

引用本文:
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《2023年欧洲肝病学会临床实践指南:慢加急性肝衰竭》摘译

DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.008
利益冲突声明:本文不存在任何利益冲突。
作者贡献声明:徐曼曼、耿楠负责翻译,陈煜负责审校。
详细信息
    通信作者:

    陈煜, chybeyond1071@ccmu.edu.cn (ORCID: 0000-0001-7612-3240)

An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acute-on-chronic liver failure (2023)

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  • 摘要: 慢加急性肝衰竭(ACLF)是肝硬化急性失代偿的一种严重形式,以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。2023年欧洲肝病学会“慢加急性肝衰竭临床实践指南”为临床医生提供建议,旨在帮助临床医生诊断ACLF,作出分诊决定(是否需要转入ICU治疗),识别和管理急性诱发因素,识别需要支持或替代治疗的器官,定义ICU治疗无效的潜在标准,并确定肝移植的潜在适应证。本文对该指南中上述主要内容进行摘译。

     

  • 表  1  ACLF的潜在诱发因素

    Table  1.   Potential precipitants of ACLF at presentation and diagnosis

    诱发因素 诊断
    常见诱发因素
    经证实的细菌感染
    自发性细菌性腹膜炎 腹水中的中性粒细胞计数≥250/mm3
    自发性细菌性脓胸 胸腔积液,胸部影像学上没有肺炎的表现,胸腔液培养阴性、胸腔液中性粒细胞计数>500/mm3,或胸腔液培养阳性、胸腔液中性粒细胞计数≥250/mm3
    自发性/继发性菌血症 自发性菌血症:血培养阳性、无菌血症病因; 继发性菌血症:(1)导管相关感染;(2)侵入性手术后24 h内出现菌血症
    尿路感染 尿沉渣异常(白细胞数>10个/视野)且尿细菌培养阳性,或尿细菌培养阴性但每个视野中白细胞不可计数
    肺炎 胸部影像学有浸润影、有感染的临床特征
    支气管炎 有感染的临床特征、胸部影像学无浸润影、痰培养阳性
    皮肤及软组织感染 有皮肤红肿热痛表现的感染临床特征
    胆管炎 胆汁淤积、右上腹疼痛和/或黄疸、胆管梗阻的影像证据
    继发性腹膜炎 腹水中性粒细胞计数≥250/mm3(常见≥10 000/mm3),伴有至少以下两种情况:葡萄糖<50 mg/dL、白蛋白定量>10 g/L、乳酸脱氢酶>正常血清浓度(Runyon标准)。在肠道穿孔存在的情况下,腹水中淀粉酶和胆红素水平升高,并且革兰氏染色显示多微生物感染。存在腹部感染源的证据(腹部CT或手术)
    艰难梭菌感染 3次或3次以上未成形粪便,粪便中存在产毒艰难梭菌
    真菌感染
    侵袭性念珠菌病 一次或多次从血液培养物中分离念珠菌或从正常无菌体液(如腹水、胸腔液)中分离出念珠菌
    侵袭性曲霉菌病 存在肺部感染的影像学证据下,通过直接涂片和/或培养呼吸道标本检测出曲霉菌
    酒精相关性肝炎 饮酒患者若无法进行肝活检,存在至少以下标准中的3个:(1)血清胆红素>3 mg/dL(>50 μmol/L);(2)AST>50 IU/mL;(3)AST/ALT比值>1.5;(4)AST和ALT<400 IU/mL。 肝活检表现为大泡性脂肪变,伴有以下情况中的至少1种:中性粒细胞浸润、肝细胞损伤(气球状)和Mallory-Denk小体形成
    胃肠道出血伴有休克 呕血、黑便、低血红蛋白、血红蛋白水平突然下降(≥2 g/dL)或这些症状的组合,同时伴有低血容量性休克
    药物引起的脑损伤 最近有镇静剂(主要是苯二氮卓类药物或阿片类物质)服用史
    药物引起的急性肾损伤 肾毒性药物的用药史:非甾体抗炎药、肾素-血管紧张素-醛固酮拮抗剂、α1肾上腺素受体拮抗剂、静脉注射造影剂或肾毒性抗生素(即万古霉素、氨基糖苷类)
    罕见诱发因素
    肝外诱发因素
    病毒感染
    EB病毒(EBV) AST和ALT>3×ULN、病毒衣壳抗原(VCA)IgM抗体、早期抗原(EA-D)抗体、EB核抗原(EBNA)抗体、EBV定量PCR检测阳性
    巨细胞病毒(CMV) AST和ALT>3×ULN、CMV IgG抗体、CMV定量PCR检测阳性
    单纯疱疹病毒 (HSV-1、2、6) AST和ALT>1 000 IU/mL,HSV-1/HSV-2 IgM抗体,HSV定性PCR检测阳性
    水痘-带状疱疹病毒 (VZV) AST和ALT>1 000 IU/mL,VZV IgM抗体,定性PCR检测阳性
    人类免疫缺陷病毒(HIV) AST和/或ALT轻度升高,HIV-1/HSV-2抗体,定量PCR检测阳性
    细小病毒B19 AST和ALT>3~5×ULN,细小病毒B19 IgM,定性PCR检测阳性
    严重急性呼吸综合征冠状 病毒2型(SARS-CoV-2) 呼吸道样本中AST和/或ALT轻度升高、PCR阳性或快速抗原检测阳性
    甲型流感、乙型流感、 呼吸道合胞病毒 AST和/或ALT轻度升高,呼吸道样本中PCR检测阳性
    寄生虫感染
    内脏利什曼病 AST、ALT、ALP和GGT升高,相关组织中利什曼原虫、寄生虫或DNA检测阳性(骨髓抽吸>淋巴结>肝活检;染色、PCR或培养),血清学检测阳性(IgG和IgM抗体)
    外科或放射科操作 近期(7天内)有手术或侵入性放射科操作
    肝内诱发因素
    病毒感染
    HBV感染或再激活 AST和ALT升高,HBV DNA、HBsAg升高,抗-HBc-IgM阳性
    慢性乙型肝炎患者重叠 丁型肝炎 AST和ALT>400 IU/mL,HDV IgM和IgG阳性,PCR(HDV RNA)阳性
    重叠甲型肝炎 AST或ALT>400 IU/mL,血清胆红素>3 mg/dL(>50 μmol/L),抗HAV IgM阳性
    重叠戊型肝炎 AST和ALT>400 IU/mL,血清胆红素>3 mg/dL,抗HEV IgM(和IgG)和定量PCR(HEV RNA)阳性
    重叠丙型肝炎 AST或ALT>400 IU/mL,血清胆红素>3 mg/dL(>50 μmol/L),HCV RNA阳性
    药物性肝损伤 服用肝毒性药物病史;ALT≥5×ULN,ALT≥3×ULN、ALP≥2×ULN以及胆红素>2×ULN。肝损伤模式根据R(ALT×ULN/ALP×ULN)进行分类,肝细胞损伤型:R≥5,胆汁淤积型:R≤2或混合型:2<R<5
    肝豆状核变性 高血清胆红素水平(≥10 mg/dL,主要是间接胆红素升高),Coombs阴性溶血性贫血,肝酶轻至中度升高(<500 IU/mL),AST/ALT>2.2,低ALP,ALP/总胆红素<4,严重凝血障碍,轻-中度脑病和铜代谢异常,表现为血清铜蓝蛋白水平降低(<20 mg/dL)和24 h尿铜升高(>100 μg,通常>500 μg)
    自身免疫性肝炎(AIH)发作 AST、ALT、IgG水平升高,高丙种球蛋白血症;1型AIH中ANA(≥1/80)、抗SMA、抗SLA/LP阳性;2型AIH中抗LKM 1和3、抗LC-1阳性。肝活检对于诊断和评估无高丙种球蛋白血症和IgG正常的患者是必要的,其组织学特征可能不同于“典型AIH病例的特征”。在急性AIH早期血清学指标可能为阴性。简化AIH评分对于伴肝功能衰竭的AIH患者是不可靠的
    缺血性肝炎 AST和ALT升高(通常>1 000 IU/mL)、血清胆红素通常<3 mg/dL、凝血障碍(INR显著增加,进展迅速)。腹部超声检查确认血流通畅。超声心动图评估左/右心室功能
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  • [1] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on acute-on-chronic liver failure[J]. J Hepatol, 2023, 79( 2): 461- 491. DOI: 10.1016/j.jhep.2023.04.021.
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出版历程
  • 收稿日期:  2023-07-16
  • 出版日期:  2023-10-30
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