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慢加急性肝衰竭:基于起病表现的新型临床分型特征及预后分析

武羽 董金玲 徐曼曼 陈慧娜 邹怀宾 白丽 陈煜

引用本文:
Citation:

慢加急性肝衰竭:基于起病表现的新型临床分型特征及预后分析

DOI: 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.015
基金项目: 

高层次公共卫生技术人才建设项目资助 (Discipline leader-01-12);

北京市医院管理中心“登峰”计划专项经费资助 (DFL20221501);

北京市科技新星计划 (20220484201);

北京自然科学基金项目 (7232081)

伦理学声明:本研究方案于2020年12月4日经由首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审批,批号:京佑科伦字[2020]140号,所纳入患者均签署知情同意书。
利益冲突声明:‍本文不存在任何利益冲突。
作者贡献声明:武羽、董金玲负责采集数据,分析数据,撰写文章,二人对本文贡献等同,为共同第一作者;徐曼曼、陈慧娜、邹怀宾、白丽参与论文修改;陈煜负责拟定写作思路,指导撰写文章并最终定稿。
详细信息
    通信作者:

    陈煜, chybeyond1071@ccmu.edu.cn (ORCID: 0000-0001-7612-3240)

Acute-on-chronic liver failure: Features and prognosis of a new clinical classification system based on onset manifestations

Research funding: 

Construction Project of High-level Technology Talents in Public Health (Discipline leader-01-12);

Beijing Hospitals Authority’s Ascent Plan (DFL20221501);

Beijing Nova Program (20220484201);

Beijing Natural Science Foundation (7232081)

More Information
  • 摘要:   目的  分析慢加急性肝衰竭(ACLF)起病时肝内、外器官衰竭特点,探索新型ACLF临床分型特征,为疾病诊治及转归提供依据。  方法  回顾性收集2015年1月—2022年10月于首都医科大学附属北京佑安医院住院治疗的首次确诊为ACLF患者的临床资料。根据起病时肝内、外器官衰竭的情况,将患者分为Ⅰ型和Ⅱ型ACLF。Ⅰ型ACLF为慢性肝病基础上的肝功能衰竭;Ⅱ型ACLF为慢性肝病急性失代偿合并多脏器功能衰竭。分析Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者的临床特征,采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估MELD、MELD-Na和CLIF-C ACLF评分系统对Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者90天预后的预测价值。符合正态分布的计量资料两组间比较采用成组t检验;非正态分布的计量资料两组间比较采用Wilcoxon秩和检验;计数资料两组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。  结果  共纳入582例ACLF患者,其中Ⅰ型ACLF患者535例,Ⅱ型ACLF患者47例。两组患者的病因均以乙型肝炎和酒精性肝病为主,组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。Ⅰ型ACLF以慢性非肝硬化肝病(28.2%)和代偿性肝硬化(56.8%)为主,Ⅱ型ACLF以代偿性肝硬化(34.0%)和失代偿性肝硬化(61.7%)为主,Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者的肝病基础差异有统计学意义(P<0.001)。Ⅱ型ACLF患者的中位MELD评分、MELD-Na评分和CLIF-C ACLF评分高于Ⅰ型,差异均有统计学意义(P值均<0.001)。Ⅱ型ACLF患者28天和90天病死率分别为38.3%和53.2%,高于Ⅰ型患者的15.5%和27.5%,差异均有统计学意义(P值均<0.001)。对于病程中未进展至多脏器衰竭的Ⅰ型ACLF患者,死亡组MELD评分升高者占63.7%,存活组MELD升高者占10.1%,差异有统计学意义(P<0.001);但是对病情进展至多脏器衰竭的Ⅰ型ACLF患者,在存活组、死亡组间MELD评分变化趋势差异无统计学意义(P>0.05)。在Ⅰ型ACLF患者中,MELD评分、MELD-Na评分和CLIF-C ACLF评分的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.735、0.737和0.740,两两比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在Ⅱ型ACLF患者中,CLIF-C ACLF评分的AUC为0.880,高于MELD评分(AUC=0.560)和MELD-Na评分(AUC=0.513),差异均有统计学意义(P值均<0.01)。  结论  Ⅰ型ACLF与Ⅱ型ACLF的肝病基础、临床特征和预后均存在差异,预后评分系统侧重不同,为新型ACLF临床分型提供了循证医学依据。

     

  • 图  1  Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者28天和90天的累积病死率曲线

    Figure  1.  Cumulative incidence of 28-day and 90-day death for type Ⅰ and type Ⅱ ACLF patients

    图  2  三种评分系统预测Ⅰ型ACLF患者90天病死率的ROC曲线

    Figure  2.  ROC curve of three scoring systems predicting 90-day mortality in patients with type Ⅰ ACLF

    图  3  三种评分系统预测Ⅱ型ACLF患者90天病死率的ROC曲线

    Figure  3.  ROC curve of three scoring systems predicting 90-day mortality in patients with type Ⅱ ACLF

    图  4  MELD评分的动态变化对Ⅰ型ACLF患者预后的影响

    Figure  4.  Influence of dynamic change of MELD score on prognosis of patients with type Ⅰ ACLF

    表  1  Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者基线特征与预后比较

    Table  1.   Baseline characteristics and prognosis of patients with type Ⅰ and type Ⅱ ACLF

    指标 总病例数 (n=582) Ⅰ型ACLF (n=535) Ⅱ型ACLF (n=47) 统计值 P
    男性[例(%)] 483(83.0) 440(82.2) 43(91.5) χ2=2.617 0.106
    年龄(岁) 47.0(38.0~54.0) 47.0(38.0~54.0) 43.0(37.0~52.5) Z=-0.962 0.336
    肝病基础[例(%)] χ2=63.935 <0.001
    慢性非肝硬化肝病 153(26.3) 151(28.2) 2(4.3) χ2=11.602 0.001
    代偿性肝硬化 320(55.0) 304(56.8) 16(34.0) χ2=9.058 0.003
    失代偿性肝硬化 109(18.7) 80(15.0) 29(61.7) χ2=62.034 <0.001
    病因[例(%)] χ2=3.320 0.708
    乙型肝炎 339(58.20) 312(58.30) 27(57.40) χ2=0.013 0.908
    酒精性肝病 135(23.20) 121(22.60) 14(29.80) χ2=1.247 0.264
    自身免疫性肝炎 6(1.03) 5(0.93) 1(2.13) χ2=0.001 0.981
    原发性胆汁性胆管炎 14(2.41) 14(2.62) 0(0.00) 0.618
    乙型肝炎+酒精性肝病 48(8.25) 45(8.41) 3(6.38) χ2=0.043 0.835
    药物性肝损伤 27(4.64) 26(4.86) 1(2.13) χ2=0.242 0.623
    其他 13(2.23) 12(2.24) 1(2.13) χ2=0.000 >0.05
    合并症[例(%)]
    感染 463(93.0) 420(92.9) 43(93.5) χ2=0.020 >0.05
    近期上消化道出血 48(9.3) 39(8.3) 9(19.6) χ2=6.305 0.012
    肝性脑病 160(27.5) 131(24.5) 29(61.7) χ2=30.020 <0.001
    腹水 467(80.2) 425(79.4) 42(89.4) χ2=2.683 0.101
    ALT(U/L) 128.0(47.0~450.0) 138.0(49.0~464.0) 74.0(41.5~181.0) Z=-2.272 0.023
    AST(U/L) 152.0(88.0~388.0) 154.0(91.0~403.0) 110.0(84.4~223.0) Z=-1.909 0.056
    总蛋白(g/L) 62.3(56.6~68.1) 62.7(57.0~68.5) 56.2(51.2~61.2) Z=-4.485 <0.001
    白蛋白(g/L) 29.3(26.3~32.5) 29.5(26.5~32.7) 27.3(24.1~31.0) Z=-2.264 0.024
    总胆红素(mmol/L) 359(235~472) 352(230~465) 443(325~604) Z=-3.739 <0.001
    直接胆红素(mmol/L) 241(154~333) 235(150~328) 312(218~389) Z=-3.198 0.001
    凝血酶原活动度(%) 33.0(24.0~40.8) 33.0(25.0~41.0) 25.0(14.5~33.5) Z=-4.463 <0.001
    国际标准化比值 2.29(1.93~2.98) 2.25(1.90~2.89) 2.79(2.23~4.80) Z=-4.551 <0.001
    血尿素氮(mmol/L) 4.64(3.40~6.83) 4.52(3.37~6.43) 8.91(4.96~17.50) Z=-5.440 <0.001
    血肌酐(mmol/L) 60.0(49.7~77.0) 59.0(49.0~74.2) 126.0(59.5~238.0) Z=-5.452 <0.001
    血钠(mmol/L) 136(132~138) 136(132~138) 135(127~138) Z=-1.677 0.094
    血钾(mmol/L) 3.86(3.45~4.21) 3.86(3.45~4.21) 3.89(3.38~4.19) Z=-0.058 0.954
    血红蛋白(g/L) 118.0(98.0~136.0) 120.0(100.0~136.0) 100.0(79.5~124.0) Z=-3.886 <0.001
    白细胞计数(×109/L) 6.76(4.97~9.73) 6.57(4.93~9.41) 9.43(5.72~14.80) Z=-3.693 <0.001
    中性粒细胞比例(%) 71.8(63.4~79.6) 71.0(62.7~78.8) 82.0(71.3~87.8) Z=-5.101 <0.001
    淋巴细胞比例(%) 16.6(10.5~23.9) 17.3(11.2~24.4) 10.6(5.0~13.3) Z=-5.624 <0.001
    血小板计数(×109/L) 95.0(60.0~142.0) 97.0(62.0~144.0) 70.0(45.0~108.0) Z=-3.012 0.003
    衰竭类型[例(%)]
    肾衰竭 24(4.1) 0(0.0) 24(51.1) <0.001
    脑衰竭 19(3.3) 0(0.0) 19(40.4) <0.001
    呼吸衰竭 16(2.8) 0(0.0) 16(34.0) <0.001
    循环衰竭 6(1.0) 0(0.0) 6(12.8) <0.001
    凝血衰竭 237(40.7) 208(38.9) 29(61.7) χ2=9.323 0.002
    疾病严重程度评分
    MELD 23.0(18.6~27.5) 22.5(18.4~26.7) 31.5(26.7~39.6) Z=-7.153 <0.001
    MELD-Na 24.7(20.1~31.2) 24.3(19.9~30.1) 35.2(28.6~50.0) Z=-6.709 <0.001
    CLIF-C ACLF 41.7(36.8~46.4) 40.9(36.2~45.5) 51.9(48.4~55.6) Z=-9.273 <0.001
    28天生存状况[例(%)] χ2=24.034 <0.001
    存活 393(67.5) 376(70.3) 17(36.2) χ2=22.924 <0.001
    死亡 101(17.4) 83(15.5) 18(38.3) χ2=15.637 <0.001
    肝移植 88(15.1) 76(14.2) 12(25.5) χ2=4.319 0.038
    90天生存状况[例(%)] χ2=30.787 <0.001
    存活 300(51.5) 294(55.0) 6(12.8) χ2=28.795 <0.001
    死亡 172(29.6) 147(27.5) 25(53.2) χ2=13.722 <0.001
    肝移植 110(18.9) 94(17.6) 16(34.0) χ2=7.648 0.006
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    表  2  三种评分系统对Ⅰ型和Ⅱ型ACLF患者90天预后的预测效能

    Table  2.   Performance of three scoring systems in predicting 90-day prognosis in patients with type Ⅰ and type Ⅱ ACLF

    评分系统 最佳临界值 AUC(95%CI 敏感度(%) 特异度(%)
    Ⅰ型ACLF
    MELD 25.3 0.735(0.684~0.786) 53.1 88.1
    MELD-Na 25.3 0.737(0.687~0.787) 63.9 76.5
    CLIF-C ACLF 38.7 0.740(0.693~0.788) 83.0 51.0
    Ⅱ型ACLF
    MELD 31.8 0.560(0.340~0.780) 83.3 56.0
    MELD-Na 32.1 0.513(0.262~0.765) 83.3 36.0
    CLIF-C ACLF 44.7 0.880(0.726~1.034) 100.0 66.7
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  • 收稿日期:  2023-06-26
  • 出版日期:  2023-10-30
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