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2013年9月30日（农历八月二十六） 星期一 【本期导读】 ---------- ◆本刊动态 ◆10期杂志导读 ◆影响肝硬化伴自发性腹膜炎患者生存率的预测因素 ◆急性上消化道出血患者的输血方案 ◆支链氨基酸可以预防肝癌发生和延长肝硬化患者的生存期

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临床肝胆病杂志祝您国庆节快乐！合家欢乐！

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【本刊动态】 2014年上半年重点号选题 ---------- 　　为使作者了解我刊的编辑出版计划，及时地为我刊惠赐稿件，《临床肝胆病杂志》编委会确定了2014年1~6期“重点号”选题： 1.肝移植 2.酒精性肝病 3.肝胆胰肿瘤 4.中西医结合肝胆胰疾病 5.自身免疫性肝病 6.丙型肝炎 2014年其他“重点号”预选题（具体刊期暂不确定）：胰腺疾病；肝纤维化及肝硬化；胆道疾病；肝衰竭。

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【10期杂志导读】 ---------- 本期为“肝脏疾病的放射诊疗”重点号专刊。综合介入已成为肝细胞癌（HCC）最主要的非手术治疗模式，郭启勇教授就HCC的介入治疗现状和进展进行了述评。严福华教授总结了CT、磁共振在定量诊断肝纤维化方面的研究进展。曾蒙苏教授介绍了普美显的原理及机制，得出普美显对于HCC的诊断具有有效性及独特优势的结论。李澄教授通过对磁性纳米粒子的性质、磁共振成像原理、靶向肝癌的作用机制及应用现状几方面的总结，认为磁性纳米粒子将在HCC的诊治中发挥更大的作用。戴菽阳等介绍了质子刀治疗HCC的生物学特性及其临床疗效和毒副作用，以期为临床治疗HCC提供参考。徐浩教授回顾了布-加综合征的影像学诊断以及6种疑难类型，分析了6种类型的介入治疗技术要点和注意事项。冯菲等通过对147例慢性乙型肝炎患者诊疗的回顾分析，提出肝硬度联合APRI指数有助于提高早期肝纤维化程度的诊断。陈飞等探讨了应用声辐射力脉冲成像（ARFI）技术评价非酒精性单纯性脂肪肝的价值，认为ARFI可较准确的对NAFL进行定量评价。张宁等使用瞬时弹性成像的方法，评价了在恩替卡韦抗病毒治疗基础上，复方鳖甲软肝片治疗代偿期乙型肝炎肝硬化的疗效。本期另有王宇明教授等翻译的北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会----婴儿、儿童和青少年丙型肝炎诊断及管理实践指南等，欢迎关注。

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影响肝硬化伴自发性腹膜炎患者生存率的预测因素 ---------- 自发性腹膜炎被认为是严重影响肝硬化患者生存率的因素。然而，影响自发性腹膜炎患者生存率的因素需要被澄清。本研究对95例伴有SBP的肝硬化患者的血清和腹水的实验室检查结果和他们的腹腔液中分离出的微生物的特性进行了分析。培养阳性的SBP患者的比例为41.1%，从腹水中分离出47种菌株。细菌培养比率，革兰氏阴性和革兰氏阳性率分别为57.4%和40.4%的。大肠杆菌，肺炎克雷伯菌和链球菌的比例，分别为25.5%，19.1%，和19.1%。肠球菌占微生物的培养的12.8%。整体存活率在6，12，和24个月分别为44.5%，37.4%，和32.2%。细菌因素与SBP患者的生存率之间没有任何关系。多变量分析显示，肝细胞癌，高血清胆红素水平，血清凝血酶原时间延长，肾功能损害，腹水葡萄糖水平较低是总生存率的独立预测因素。肝癌，高血清胆红素水平，血清凝血酶原时间延长，肾功能不全，腹水葡萄糖水平低和伴有SPB的肝硬化患者高死亡率相关。 吉林大学第一医院肝病科 张茜茜 摘译 本文首次发表于[Clin Mol Hepatol,2013,19(2):131-139]

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急性上消化道出血患者的输血方案 ---------- 　　急性上消化道出血输注红细胞悬液的血红蛋白临界值一直存在争议。这篇文章旨在比较应用限制输血方案和宽限输血方案治疗的有效性和安全性。921名严重急性上消化道出血的患者随机分为2组：限制输血方案组461人（HGB<7g/分升时予以输血），宽限输血方案组460人（HGB<9g/分升时予以输血）。依据患者临床表现或有无肝硬化继续随机分亚组。225名（51%）限制组和61名（14%）宽限组患者未应用输血治疗。限制组患者的6周生存率高于宽限组。再出血发生率比较显示，限制组为10%，宽限组为16%。不良事件发生率在限制组和宽限组分别为40%和48%。患者生存率比较显示：1、消化性溃疡引起出血的患者中，限制组高于宽限组；2、患有肝硬化且Child–Pugh评分为A或B级的患者中，限制组高于宽限组；3、患有肝硬化且Child–Pugh评分为C级的患者，两组差异不大。在出血的前五天里，宽限组患者门脉压力升高明显，而在限制组中无明显改变。在急性上消化道出血患者中，应用限制输血方案的患者结局明显好于宽限输血方案组患者。 吉林大学第一医院肝病科 赵旭 摘译 本文首次发表于[N Engl J Med,2013,368(1):11-21]

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泼尼松龙有或无己酮可可碱和重症酒精性肝炎患者的生存期 ---------- 一项多中心，随机，双盲临床试验在2007年12月至2010年3月间进行，比利时1家和法国23家医院270例18至70岁的酗酒患者经活检证实为酒精性肝炎，重度饮酒者如近来出现黄疸表示在现有的3个月，Maddrey的分数至少为32。随访时间为6个月。最后一患者在2010年10月完成了研究。患者被随机分配，要么接受28天的每日一次泼尼松龙40毫克组合己酮可可碱400毫克，每日3次（ N = 133 ），要么28天的40毫克泼尼松龙和匹配的安慰剂组（n = 137）。6个月存活率及次要终点肝肾综合征的发展和对治疗的反应基于里尔模型。在意向性治疗分析，6个月生存率在己酮可可碱-泼尼松和泼尼松龙-安慰剂组是无明显差异，对应到分别为40和42人死亡。在多变量分析中，只有里尔模型和终末期肝病评分模型分别与6个月生存率相关。在7天，对治疗的反应评估的里尔模型评估2组之间没有显着差异 。两组中有反应的概率是不同的。肝肾综合征6个月的累计发病率在己酮可可碱--泼尼松和泼尼松龙--安慰剂组没有显着差异。在酒精性肝炎的患者，己酮可可碱和泼尼松治疗4周比单独使用泼尼松的患者，6个月生存率并没有致改善。 吉林大学第一医院肝病科 彭姗姗 摘译 本文首次发表于[JAMA,2013,310(10):1033-1041]

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替诺福韦可改善慢加急性肝衰竭的乙肝自发性再激活患者的预后 ---------- 此研究目的在于评价替诺福韦的疗效，并确定CHB自发性再激活的ACLF患者死亡率的预测因素。将CHB自发性再激活导致ACLF的患者进行随机分组，接受替诺福韦或安慰剂治疗。主要终点是3个月时的存活率。在90名不同病因的ACLF患者中，27人（26%）因CHB再激活导致ACLF，被招募进入研究。 HBV-DNA水平中位基线是9×105 IU/mL。14名患者进入替诺福韦组，另13人进入安慰剂组。治疗3个月后，替诺福韦组的存活率高于安慰剂组。15名患者的死因为进行性肝衰竭导致多脏器衰竭。因为无法行肝移植，并未对这些患者进行肝移植治疗。在存活的患者中，替诺福韦组的肝功能分级（CTP）与终末期肝病（MELD）评分显著改善，并且且乙肝DNA水平明显下降，而安慰剂组的上述指标无明显变化。我们发现治疗2周时的HBV-DNA水平降低2个对数级以上是存活率的独立预测因素。替诺福韦可明显降低ACLF的CHB严重自发性再激活患者的HBV DNA水平，改善肝功能分级和终末期肝病评分，降低死亡率。 吉林大学第一医院肝病科 刘永方 摘译 本文首次发表于[Hepatology,2011,53(3):774-780]

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抗原抗体免疫复合物治疗性疫苗在慢性乙型肝炎临床治疗III期;经验和发现 ---------- 尽管对慢性乙型肝炎各种实验性治疗被报道,其中一些已经通过临床试验验证。我们已经开发出一种抗原抗体(HBsAg-HBIG)免疫复合物治疗性疫苗与明矾作为佐剂(YIC)。旨在打破免疫耐受对乙肝病毒的病毒抗原处理和表达。一个双盲安慰剂对照临床试验的第二阶段过去已有报导,在此我们报告450名患者III期临床试验的结果.十二个剂量的YIC或明矾单独作为安慰剂对450慢乙肝患者进行治疗，完成免疫接种后随访24周。初级终点是e抗原血清转 化,次级终点是病毒载量下降,肝功能改善,组织学。不同于先前使用六个剂量的YIC和明矾作为安慰剂的II期临床试验,在YIC组中，e抗原的血清转 化率从21.8%减少到14.0%,但在明矾组中，从9%升到21.9%。两组中，血清中HBV DNA降低和肝功能改善相似(P>0.05)。应用YIC过度刺激没有增加疗效,但其由于免疫疲劳在机体内的疗效降低。一个适当的免疫调节的探讨是至关重要。许多注射明矾就能激发了强有力的炎症和先天免疫反应导致其治疗功效,需要进一步探讨。 吉林大学第一医院肝病科 吴娜 摘译 本文首次发表于[J HeResultspatol,2013,59(3):450-456]

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支链氨基酸可以预防肝癌发生和延长肝硬化患者的生存期 ---------- 进行了一项多中心的研究，来评估补充支链氨基酸给肝癌患者和肝硬化患者带来的影响。这是一项前瞻性、多中心的研究，2009年，从日本14家医疗机构中招募299名患者，其中有267例患者随访到2011年。补充支链氨基酸组患者的生存期（N =85）比不给予支链氨基酸组患者（对照组，N=182）的生存期多2年。主要终点是HCC的发生和死亡。与这些事件相关的因素通过竞争风险分析进行了研究。在研究期间，182例对照组中有41例发展为肝癌，85例实验组中有11例发展为肝癌。基于COX和 Fine and Grey 模型的回归分析，α-甲胎蛋白水平，支链氨基酸与酪氨酸的比例，以及支链氨基酸的补充水平均与肝癌发展有关。对照组和实验组分别有16例和2例患者死亡。在两个回归模型中，与死亡相关的有意义因素有Child-Pugh评分、血中尿素氮水平、血小板计数、男性和补充BCAA.根据一项前瞻性研究，氨基酸失衡是肝硬化患者肝癌发病的一个重要危险因素。补充支链氨基酸能够减少肝癌发生的风险和延长肝硬化患者的生存期。 吉林大学第一医院肝病科 卢 旺 摘译 本文首次发表于[Clin Gastroenterol Hepatol,2013,Sep 10]

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一项关于血清铁蛋白和肝细胞癌的风险在慢性肝病的病毒病原学的病例对照研究 ---------- 长期的铁蛋白缺乏可能减轻肝脏的炎症反应并降低印度地区患者的HCC发病率。应用病例对照研究方法评估印度的乙肝或丙肝相关性慢性肝病患者的血清铁蛋白水平和HCC之间的关系。招录了141个HCC患者（实验组）和240个乙肝或丙肝病毒相关性慢性肝病患者（对照组）。然后根据铁蛋白的水平将受试者分成正常低值组，正常高值组和高值组。实验组的平均铁蛋白水平高于对照。在 一个多元化模型中，一项重要的血清铁蛋白水平和HCC的剂量—反应结果显示，铁蛋白水平正常高值组的比值比，铁蛋白水平高值组的比值比为8.2。在这个多元化模型中，其重要的独立危险因素包括高龄，男性，饮酒和吸烟，丙氨酸转移酶升高，高收入家庭和饮咖啡。我们发现在乙肝或丙肝病毒相关性慢性肝病患者中血清铁蛋白水平和肝细胞癌之间独立关联。还需要进一步的前瞻性研究来证实缺铁能降低慢性肝病患者肝细胞癌这发病率一假说。 吉林大学第一医院肝病科 李昊 摘译 本文首次发表于[Indian J Gastroenterol,2013,Sep 5]

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肝脏脂肪代谢障碍的疾病：瘦素治疗的长期影响 ---------- 低瘦素血症脂肪代谢障碍有脂肪损失、严重IR、高酯血症、脂肪异位堆积的特征。NAFLD和脂肪肝同样存在这些特征。为此从肝脂肪代谢障碍范畴和瘦素替代治疗效果进行研究。在美国国立卫生研究院进行的关于遗传性和获得性脂肪代谢障碍患者使用瘦素治疗的开放性、前瞻性研究。分别对50名脂肪代谢障碍患者和使用瘦素后的患者（27名）进行肝活检。利用脂肪肝临床网络研究系统对脂肪肝活动性进行评估。从基线及最终肝活检水平衡量患者的空腹血糖、TG、糖化血红蛋白及肝酶水平。在瘦素治疗的患者中，86%达脂肪肝基线标准，而接受瘦素替代治疗25.8±3.7个月后的脂肪肝患者只有33%达标. 瘦素治疗患者的脂肪变性程度和膨胀程度显著改善，同时NAFLD患者活动性可减少44.2%。肝脏纤维化的患者接受瘦素替代治疗后病情已保持稳定。同时脂肪代谢、ALT、AST也显著改善。另外，4名有后天广义的脂肪代谢障碍的脂肪肝患者可同时合并自身免疫性肝炎。尽管肝脏脂肪代谢障碍也可出现在部分自身免疫性肝炎患者中，但是它主要存在于脂肪肝患者中。瘦素治疗仿佛主要针对合并有高瘦素血症脂肪营养不良的脂肪肝患者。 吉林大学第一医院肝病科 刘永方 摘译 本文首次发表于[J Hepatol,2013,59(1):131-137]

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