译者注
本文通讯作者西班牙的Ginès P为“2010年欧洲肝脏研究学会临床实践指南;肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理”一文的写作委员会主席，文章全面权威的论述了肝硬化肾脏和循环功能障碍的当前治疗和未来展望，极有参考借鉴价值。
在欧洲和世界其它地区，慢性肝脏疾病是死亡的最主要病因之一[1–3]。慢性肝脏疾病其特征是在一段较长时间内肝脏炎症和纤维化持续发展，通常超过20年，最终导致肝硬化[4]。晚期肝硬化出现复杂的慢性肝衰竭症状群，除肝脏之外，还包括许多其它的器官；脑，心和全身循环，肾上腺，肺和肾脏[5]。继发于慢性肝衰竭的高发病率和死亡率是由于这些器官功能障碍相关的并发症，或为单一，但更多见的是综合导致。了解导致器官功能障碍的机制对改善治疗策略和预防肝硬化并发症至关重要，本文复习了慢性肝衰竭的肾脏和循环功能障碍治疗方面当今知识以及未来展望。
肝硬化肾脏和循环功能障碍当前看法的简要回顾
大量的证据表明，肝硬化循环功能受损是肾功能障碍的主要病因。全身动脉循环障碍的主要特征是，门脉高压引发的原发性内脏循环动脉血管扩张而导致外周血管阻力下降[6–9]。在几项近期复习中，肝脏疾病，门脉高压和内脏循环异常之间的关系已经详细探讨[4,10,11]。内脏动脉循环血管扩张是由于增加的血管舒张因子产物/活性而至，特别是一氧化氮，一氧化碳和内源性大麻素[7–13]。
在肝硬化早期阶段，患者通常没有症状，并保持正常的生理状况，主要由于纤维化导致的肝脏血管阻力增加是中等的，因此，门脉压力增加也是中等的。就此而言，由于有心输出量代偿性增加，中度的内脏动脉扩张仅导致轻度的外周血管阻力下降，这样使的动脉压力和有效动脉血容量仍然维持在正常范围内[6,7]。在肝硬化晚期阶段，患者常有症状，并已经出现了一些疾病的并发症，外周血管阻力明显下降，并且不能够被心输出量的进一步增加所代偿，这样，发生动脉循环充盈不足，血管内血容量和明显扩张的血管内动脉循环之间产生紊乱[7]，此外，有证据表明，在疾病的这一阶段有心输出量下降加剧动脉充盈不足[14]。动脉循环明显充盈不足的情况下，动脉压力必须被激活的血管收缩系统所维持，包括肾素—血管紧张素系统，交感神经系统，和在晚期阶段的非渗透性精氨酸加压素（抗利尿激素）分泌增多[7]。这些系统帮助维持有效动脉血容量和动脉压力，但是，在肾功能方面却有重要影响，特别是随腹水的积聚和水肿，钠和无溶质水的潴留。如果这些系统过度激活，可出现导致明显的肾小球滤过率下降的肾脏血管收缩，这种情况称之为肝肾综合征(HRS) [7,8]。促进HRS发生的其它因素是，作用于肾内循环的血管活性介质，在肾内循环中可以影响肾脏血流和肾小球滤过率的几种血管活性因子合成增加，例如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F2-异构前列腺素和内皮素-1，迄今为止，这些因子在HRS发病机制中的作用仍然知之甚少[6]。尽管如此，使用内皮素拮抗剂tazosentan并不能改善2型HRS患者的肾功能，故不大可能是内皮素-1的作用[15]。近期资料表明，可能由于肝硬化心肌病而至的心脏功能受损是HRS发生的危险因素，并可能进一步加重与内脏血管扩张有关的动脉血容量受损[16,17]。腹水和肾功能异常发病机制概括和可能的治疗干预见图1-3
图1；图表肝硬化腹水和水肿形成的发病机制
大量的证据表明，内脏血流动力改变与门脉高压发生有关[11]。另一方面，试验动物和肝硬化患者的研究均建议，细菌易位，细菌从肠腔移动至肠系膜淋巴结，在晚期肝硬化循环功能障碍中可能起着重用作用[18,19]。细菌易位可诱发炎症反应，增加内脏区域的炎性细胞因子产生，转而导致内脏动脉血管扩张。肝硬化并有脂多糖结合蛋白水平升高或者循环中细菌DNA水平升高的患者，后两者考虑是细菌易位的替代指标，与那些肝硬化但无上述两
图2；图表肝硬化高容量性低钠血症的发病机制
注；vaptans在美国和日本已批准用于高容量性低钠血症治疗，但在欧洲尚未被批准
者水平升高的患者比较，血清细胞因子水平更高，外周血管阻力更低，心输出量更高[20,21]。使用一种选择性肠道除污抗生素诺氟沙星可改善循环功能，也进一步支持细菌易位在循环功能障碍中的重要作用[22,23]。
细胞外液体容量增加；腹水和水肿
钠是细胞外液体(ECF)容量的主要决定因素。在健康个体中，通过钠的摄入和肾脏钠的排泄之间维持非常精确的平衡以保持钠量不变[24,25]。晚期肝硬化因为肾脏增加钠的潴留，这种平衡失去，出现正钠平衡，导致ECF增加[26,27]。过量的ECF主要保留在腹腔（因为门脉高压导致高的内脏毛细血管压力）和双腿间质组织（因为双下肢毛细血管压力高），分别引起腹水和水肿。过量的ECF也可以存留在其他部位，例如胸膜腔而引起胸腔积液。腹水和水肿是晚期慢性肝脏疾病患者最常见的并发症。
图3；图表肝硬化肝肾综合征的发病机制
注；TPIS*治疗已经报道，但资料仍然有限。血管收缩药物包括加压素类似物例如特利加压素，a-肾上腺素受体激动剂例如去甲肾上腺素或米多君，白蛋白**应该联合血管收缩药物使用，单独使用很少有效。
当前治疗
当前腹水和水肿的治疗，是基于饮食限盐和利尿剂以增加肾钠的排泄[28]（表1）。因此，治疗的目的，是达到钠的排泄大于钠的摄入，导致钠和液体负平衡，使体重下降和ECF容量减少。由于在肝硬化中出现醛固酮分泌增加，醛固酮拮抗剂是首选利尿剂[29]。袢利尿剂（主要是速尿）联合醛固酮拮抗剂有助于复发的腹水患者治疗[28]。超过2/3以上的腹水患者利尿剂治疗有效，利尿剂剂量应根据几种因素加以调整，特别是腹水的发作是否为首发抑或复发，钠潴留的严重程度，出现肾脏损害和电解质异常。利尿剂治疗腹水和水肿并不简单，需要丰富的经验以取得高效，同时使利尿剂相关并发症风险最小化。近期已报道几项利尿剂使用的指南[28,30–32]。利尿剂治疗腹水有两个主要的缺点；大约10%–20%的患者无效，出现并发症，特别是肝性脑病，肾脏损害和电解质紊乱，据报道可高达40%的患者。因而，改善我们当前的腹水治疗有明确的需要。
关键点1；腹水的治疗
．中等量腹水的治疗是基于限钠加醛固酮拮抗剂
．复发的腹水患者袢利尿剂联合醛固酮拮抗剂是有帮助的
．大容量腹腔穿刺术加白蛋白输注是大量腹水的首选治疗
．顽固性腹水的一线治疗是反复大容量腹腔穿刺术加白蛋白输注
．TPIS是顽固性腹水的二线治疗
表1；腹水的治疗；当前治疗和潜在的未来选择
当前治疗 潜在的未来选择
一线治疗 交感神经系统阻滞剂；可乐定
饮食限盐 a-肾上腺素受体激动剂；米多君
联合利尿剂治疗 白蛋白输注
醛固酮拮抗剂 白蛋白联合米多君
袢利尿剂 内源性大麻素受体拮抗剂
大容量腹腔穿刺术加白蛋白
二线治疗
TIPS
利尿剂治疗的相关问题引发了另一种治疗腹水的方法，大容量腹腔穿刺术（LVP；亦即大量放腹水）[33]。LVP非常有效，是大量腹水和那些利尿剂治疗无应答的复发腹水（亦即顽固性腹水）患者的首选治疗[28,30–32]。LVP需要联合白蛋白输注以预防循环功能损害，而这可以发生在大量放腹水当中[34]。LVP的主要缺点是耗时，涉及到白蛋白输注，而白蛋白不是在所有的情况下均可以获取，因为并没有干涉腹水形成的主要机制，故并不能防止腹水复发。对于无应答腹水（顽固性腹水）患者，一种替代LVP联合白蛋白治疗的方法是使用经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。TIPS通过经颈静脉的方法置入自膨式金属支架，引起显著的门脉压力下降和肾钠潴留的减少。虽然在治疗腹水中有效，但使用TIPS较LVP联合白蛋白有显著的缺点，包括其有限的适用性（不能用于严重的肝衰竭或复发的肝性脑病患者），费用高，肝性脑病风险增加，置入支架需要经验[35–38]。基于此，在所有指南中，TIPS被考虑用着顽固性腹水的二线治疗[28,30–32]。
除在预防静脉曲张出血的疗效之外，β-受体阻滞剂通过降低门脉压力在防止肝硬化其它并发症方面也有益处，包括腹水发生。证实β-受体阻滞剂阳性应答的患者，其特征是肝静脉压力梯度有显著下降，与无应答患者比较，在随访期间，腹水发生风险下降[39,40]。与这些发现明显矛盾的是，近期一项研究显示，在顽固性腹水患者当中，β-受体阻滞剂治疗是死亡的独立危险因素，建议在晚期肝硬化患者这些药物可能有有害的影响[41]。这项研究的结果表明，β-受体阻滞剂治疗的益处与风险问题值得广泛的调查。
未来治疗选择
理想的治疗肝硬化腹水和水肿的方法将包括，一种能够逆转肝硬化循环功能障碍的药物（这将抑制钠潴留的机制），有或无联合利尿剂，以增强液体中钠的排泄。虽然目前这一理想的药物并不存在，但几种改善腹水治疗的方法已被尝试或目前正在调查（表1）。
两种使用药物作用于交感神经系统活性的不同方法被研究。第1种方法，一种抑制交感神经从中枢神经系统传出的药物可乐定，在肝硬化腹水患者当中，与接受常规治疗而未加用可乐定的对照组患者比较，可乐定治疗组腹水复发低，并减少了利尿剂使用需要[42]，这一方法有益的疗效或许与抑制交感神经活性传入至肾脏神经有关，而后者研究显示参与了肾钠潴留[43,44]。第2种方法，是与既往一项研究不一致，使用一种口服的活性a -肾上腺素受体激动剂米多君，在肝硬化腹水患者中改善循环功能，增加动脉压力，抑制肾素-血管紧张素和交感神经系统活性[45,46]。循环系统改善是与肾血流量，肾小球滤过率和尿钠排泄增加有关，然而，这些研究中，米多君使用时间短，在治疗腹水和水肿中，其潜在的有益效果还没有被评估，这2项短期研究中，未见明显副作用，但其长期的安全性还不清楚。值得实施大样本的研究以评估这两种方法在长期治疗腹水中的价值。
肝硬化患者使用白蛋白对循环系统有潜在的有益效果[47]，此外，肝硬化腹水患者的一项前瞻性研究显示，与未接受白蛋白的对照组比较，长期使用白蛋白增加生存率[48]。不过，在其成为肝硬化患者常规治疗之前，尚需其它研究验证这种方法的价值。改善肝硬化循环和肾脏功能的一种令人感兴趣的方法是白蛋白联合可乐定或米多君，这一方法当前正在列入肝移植等候名单的患者中验证(www.clinicaltrials.gov)。
相对于这些取得满意结果的方法，近年来也有一些方法失败。血管舒张因子一氧化氮产生增加，在肝硬化内脏动脉血管扩张发生和持续中可能起着主要的作用[9,49]，此外，在实验性肝硬化中，过度产生的一氧化氮正常化与肾脏和循环系统改善，以及腹水减轻/消退有关[50]。令人遗憾的是，一氧化氮系统的抑制剂由于感染性休克这一重要的副作用，而从开发中退出[51]。
相对于有过度产生一氧化氮的内脏和全身循环，在肝内循环一氧化氮的产生显著下降，这可能是促进肝内血管阻力和门脉高压的一个因素[10,52]。这样，有人提出假设，在肝内循环中增加NO可能对门脉压力产生有益的影响。在实验性门脉高压中，尝试通过肝脏选择性表达一氧化氮降低门脉高压大有前途，但迄今为止在人类肝硬化中还未成功[53,54]。
近期实验性肝硬化动物研究建议，内源性大麻系统在肝硬化内脏血管扩张中起作用，使用大麻的CB1拮抗剂抑制内源性大麻系统改善实验性肝硬化的肾脏功能和钠排泄[55–57]。令人遗憾的是，一种抑制中枢和外周CB1受体的药物科莫那班（rimonabant），由于治疗肥胖患者增加了抑郁症风险，近期从欧洲市场撤出（该药在美国并未被批准）。如果可获取选择性拮抗外周CB1受体，这种治疗腹水的方法将必须重新探讨。
近年来检测的最后一种方法是，联合利尿剂和一种选择性拮抗肾血管加压素V2受体的药物萨特普坦（satavaptan）是否能够改善腹水的治疗[58]。在2期研究中，难治性腹水患者短期联合萨特普坦和利尿剂与腹水量减少有关，并减少了大容量腹腔穿刺术的需要[59–61]。然而，3期双盲研究显示，当较长时间的使用这一联合方法，在控制腹水方面其有效性非常有限，与安慰剂加常规利尿剂单独治疗的对照组比较，联合治疗的死亡率增加[62,63]。接受萨特普坦联合利尿剂长期治疗腹水的患者，其死亡风险增加的原因目前还不清楚。
肾脏水平衡紊乱；高容量性低钠血症
高容量性低钠血症是晚期肝硬化患者常见的并发症，是在细胞外液体量增加出现腹水和水肿的情况下，血清钠浓度下降[64]。高容量性低钠血症主要致病因素被认为是，循环功能障碍促进抗利尿激素分泌增加，进而导致肾脏无溶质水排泄受损，也有其它的因素参与[64]。部分患者在维持有肾脏清除无溶质水能力的情况下，发生高容量性低钠血症[65]。后者的致病机制还不清楚，值得进一步探讨。研究者对于高容量性低钠血症的兴趣是由于低钠血症是肝性脑病和死亡的危险因素[66–71]。
高容量性低钠血症应该与低容量性低钠血症相区分，后者较少出现，其特征为，由于显著长期的钠丢失，细胞外液体量和血浆容量减少情况下，血清钠浓度下降。治疗这种情况是撤除钠丢失的因素（通常是利尿剂）和使用生理盐水，本文中将不作深入讨论。
当前治疗
多年来，没有有效的药物治疗高容量性低钠血症。试验性研究显示，几种药物包括地美环素和k-阿片受体激动剂增加血清钠浓度，但由于其副作用而被放弃[72,73]。由于缺乏有效的药物，治疗依赖于液体限制（大约1 L/天），目的是引起液体负平衡。然而，由于在这些患者尿量少，通常不可能达到液体负平衡，这是为什么在这些患者当中限制液体很少能够有效的增加血清钠浓度的原因。使用高渗盐水治疗通常无效，并由于这些患者有显著的钠潴留还明显的增加腹水和水肿。这样，当前并不推荐使用高渗盐水治疗[28]。
近年来，一种名为vaptans的新一代药物已经开始发挥作用，其选择性拮抗肾小管中血管加压素V2受体[58]。在美国，这些vaptans药物中的部分目前已经被批准用于高抗利尿激素相关的低钠血症。几年前，考尼伐坦（Conivaptan；一种V1/V2受体拮抗剂）被批准短期(5天)静脉使用。最近，托伐普坦（Tolvaptan；一种选择性口服V2受体拮抗剂）被FDA批准用于肝硬化，心功能衰竭和抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)相关的重度低钠血症(＜125 mmol/L)。在欧洲，考尼伐坦尚未获批准，托伐普坦仅批准用于SIADH。肝硬化患者中考尼伐坦使用的资料非常有限[74]。在随机研究中，肝硬化高容量性低钠血症患者使用托伐普坦可引起尿量和无溶质水排泄显著增加，血清钠水平显著增加（部分患者恢复正常）[75,76]。低钠血症的逆转与生活质量评分心理功能改善有关，建议在大脑功能方面增加的血清钠水平存在有益的效果。除了一些患者有口渴和尿量显著增加之外，在这些研究中无不良反应。然而，令人遗憾的是，这些研究中托伐普坦的疗程仅为1个月。欧洲肝脏研究学会(EASL)临床实践指南推荐，托伐普坦短期治疗重度高容量性低钠血症[28]。起始治疗应该在医院内进行，并从低剂量(15 mg/天)开始，密切监测血清钠水平，避免血清钠浓度快速增长（＜8-10 mmol/L/天），逐步增加剂量直至血清钠水平恢复正常，使用托伐普坦的同时不能限制液体和使用高渗盐水，以避免血清钠浓度过快增长。治疗可能在已行外科手术的患者中特别有价值，尤其是肝移植，以减少肝移植术后低钠血症患者增长的并发症风险[77]。血清钠浓度改善/正常化可能降低这些患者严重神经系统并发症风险，特别是脑桥中央髓鞘溶解。尽管如此，使用vaptans治疗肝硬化高容量性低钠血症还需要更多的信息，特别是关于其长期使用的安全性，这点十分重要，因为如前所述，这些药物其中的一种，萨特普坦（satavaptan），在评估该药治疗肝硬化腹水患者的3期研究中，与安慰剂比较，发现并发症增加，生存率下降，而被中止[63]。
未来治疗选择
未来肝硬化高容量性低钠血症的治疗可能与vaptans使用有关，然而，使用vaptans的几个问题值得讨论；第一；不能过分强调vaptans的谨慎使用，起始治疗应该在医院内进行，治疗期间密切监测患者，定期复查血清钠水平，特别是在治疗起始阶段患者剂量增加时或患者病情变化时。第二，有不断增多的证据表明，低钠血症患者表现为一种异质性人群，这样，了解从vaptans治疗中受益的患者就非常重要。最后，还需要资料了解肝硬化高容量性低钠血症患者vaptans治疗的长期安全性和有效性。除vaptans之外，未来感兴趣的另一种方法是使用白蛋白，这是由于部分研究显示，肝硬化高容量性低钠血症患者重复白蛋白输注改善血清钠浓度[78,79]。
功能性肾血管收缩引人入胜的概念；肝肾综合征
肝肾综合征(HRS)是肝硬化患者肾脏功能衰竭的一种独特形式，无明显的肾脏组织学异常[80]。直到近年来，仅有的能够逆转HRS的方法是肝移植。现今，通过联合缩血管药物与白蛋白治疗来逆转HRS [81–83]。如前所述，一般认为，HRS是循环系统的起源，继发于显著内脏循环动脉血管扩张的肾血流和肾小球滤过率下降，结果可发生HRS。随缩血管系统特别是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代偿性激活，导致有效动脉血容量和动脉压力降低，有关HRS发病机制的延伸讨论能在其它地方发现 [81,84,85]。在促发因素特别是细菌感染之后，可发生典型的HRS，最常见的感染是自发性细菌性腹膜炎，虽然在某些情况下，没有明确的促发因素也可发生HRS。HRS分为两型；1型特征为快速进行性肾功能衰竭，通常是在多器官功能衰竭的情况下发生，2型特征为不太严重，稳定的肾功能衰竭，临床多见于利尿剂难治的腹水患者，前者1个月死亡率大于50%，而后者生存率较好[86]。
当前治疗
目前可利用治疗HRS最有效的方法是缩血管药物（表2）。首选的缩血管药物是血管加压素类似物特利加压素[28]。HRS中使用特利加压素的原理是通过收缩显著扩张的内脏血管床，升高动脉血压，以及抑制作用于肾脏的内源性血管收缩因子的活性，改善明显受损的循环功能[87,88]。在1型HRS中，特利加压素的有效性达40%- 50%[81,82,87]，通常起始剂量为1 mg/4–6 h（静脉弹丸注射），治疗3天后，如与基线比较，血清肌酐下降未超过25%，可逐步增加剂量最大至2 mg/4–6 h。有应答的患者通常表现为几天，最多1-2周
表2 当前HRS治疗与未来治疗选择
当前治疗 未来治疗选择
一线治疗 持续输注特利加压素
肝移植 特利加压素随后TIPS
特利加压素+白蛋白 体外肝脏支持系统
二线治疗
其它缩血管药物+白蛋白
去甲肾上腺素
米多君
TIPS
肾脏替代治疗
后血清肌酐逐步下降，包括动脉血压，尿量和血清钠浓度增加，持续治疗直至血清肌酐下降至1–1.2 mg/dl (88–106 µmol/L)。预测应答的因素包括；治疗前血清胆红素水平＜10 mg/dl，治疗3天后平均动脉压水平超过5mmHg[89]。终止治疗后HRS复发小于15%，特利加压素再治疗通常有效。治疗最常见的副作用是心血管或缺血性并发症，文献报道可达12%的患者，绝大多数研究中已经排除了已知严重心血管或缺血性疾病的患者[81,87]。特利加压素联合白蛋白（第1天1g/kg，随后40g/天）治疗可改善在循环功能方面的治疗效果[90]。HRS患者当中是否特利加压素治疗可改善生存率还不清楚，但近期的一项系统综述，包括使用特利加压素和其它缩血管药物的随机研究资料，显示与对照组比较，增加短期生存率[82]。因为所有的临床试验均排除了持续性感染的患者，特利加压素在治疗HRS合并有活动性细菌感染的疗效尚不明。最后，特利加压素治疗2型HRS也与肾脏功能改善有关[91,92]，不过，特利加压素治疗2型HRS的资料仍然有限。
特利加压素之外的缩血管药物也用于1型HRS的治疗，包括去甲肾上腺素和米多君（加奥曲肽），两者均联合使用白蛋白。口服米多君起始剂量2.5mg-7.5 mg/8 h（译者注；英文原文为 2.5mg-75 mg/8h ？）和奥曲肽 100μg/8h皮下注射。如肾功能无改善，剂量分别增加至 12.5mg/8h和 200μg/8h [93,94]。持续静脉输注去甲肾上腺素（0.3mg-3 mg/h），并增加剂量直至达到血压升高[95]。虽然这两种缩血管药物改善肾脏功能，但迄今为止使用这些药物治疗的患者数量还非常少，尚无与安慰剂比较的随机对照试验以评估其有效性。
关键点2；HRS的治疗
．1型HRS患者应考虑肝移植
．1型HRS治疗是基于缩血管药物+白蛋白
．特利加压素是1型HRS的首选治疗
．肝移植之前，应治疗1型HRS
．1型HRS患者使用TIPS和体外肝脏支持系统还没有足够的资料
虽然部分患者TIPS治疗可以逆转HRS， 但1型HRS患者TIPS适应性较低，因为TIPS 禁用于严重肝衰竭和肝性脑病患者，而上述常见于1型HRS当中[96]。由于数据不足，需要更多的研究以评估TIPS在HRS中的应用。肾脏替代治疗(RRT)被用于1型HRS的治疗，特别是肝移植候选的患者，以尝试维持患者存活，直至实施肝移植[97,98]。虽然RRT不是一线治疗，但它是无应答或那些发生严重容量超负荷，代谢性酸中毒和/或顽固性高钾血症患者的临时治疗方法。在血液透析过程中多数患者可发生严重的副作用，包括严重的动脉低血压，出血和感染，而这些可导致死亡。
除非有禁忌症，所有的HRS患者应考虑行肝移植[99]。HRS行肝移植的主要问题是较高的列入等候名单死亡率，以及肝移植术后增加的发病率和死亡率。不过，肝移植治疗的HRS患者3年生存率大约为60%，与预期的疾病自然进程比较，生存率已经是非常高了。
预防HRS的研究较少。使用白蛋白（诊断时1.5g/kg，第3天1g/kg）可有效的预防继发于SBP的HRS ,并显示改善生存率[100]。短期（4周）己酮可可碱（400 mg tid）治疗显示可预防重症酒精性肝炎患者的HRS发生[101]。更近期的一项研究，己酮可可碱长期治疗与肝硬化部分并发症下降有关，包括肾功能衰竭，但这点并不是研究的主要终点[102]。需要更多的研究以评估己酮可可碱在预防HRS中的用途。最后，晚期肝硬化（严重肝衰竭有或无肾功能受损或低钠血症）患者，与安慰剂比较，长期使用诺氟沙星(400 mg/天)减少HRS发病率，并改善生存率[103]。己酮可可碱和诺氟沙星预防肝硬化患者HRS的潜在的机制还不清楚，但至少部分可能与细胞因子水平下降有关，而后者可对肾脏功能产生有害的影响。
未来治疗选择
大约50%–60%的HRS患者对缩血管药物无应答[89]，因此，未来主要的挑战之一是增加对药物治疗应答的患者数量。改善药物治疗疗效的第1步是了解缺乏应答的致病原因，就这点而言，实施大样本并且目的在于区分预测应答因素的研究是重要的。改善缩血管药物疗效可能方法，包括改变药物使用方法与联合缩血管药物和其它治疗（表2）。正的进行的研究其初步结果建议，持续输注特利加压素较弹丸注射更为有效[104]，与后一种使用方法比较，这可能是前者药物对于受损的心脏功能影响更小[105]。一项小样本的单一研究建议，缩血管药物治疗随后置入TIPS支架，与肾功能明显改善和生存率延长有关[94]，这一联合治疗方法还需要大样本的研究进一步证实。增加的肾腺苷产物显示在HRS发病中起作用[106]，基于此，拮抗肾功能中腺苷的影响，其潜在的益处被调查，令人遗憾的是，使用A1腺苷受体拮抗剂增加尿钠，但肾小球滤过率并没有改善，自1998年之后，没有进一步的研究发表以调查腺苷受体的使用[107]。考虑到较早在文献中提及的心脏功能损害与HRS发生之间潜在的关系[16]，通过改善心脏功能以治疗HRS的可能性应该被调查。最后，两项近期研究建议，所谓体外肝脏支持系统（使用分子吸附再循环系统-MARSR- 或成份血浆分离吸附-PrometheusR-白蛋白透析)可能对治疗HRS有效[108–110]，这样的治疗其益处可能与清除血管扩张物质而改善循环功能有关[111–113]。在HRS患者中应实施专门设计的研究，以设法了解体外肝脏支持系统的疗效和安全性，以回答如此的治疗在HRS中潜在疗效这一最终问题。
利益冲突
参与研究的作者声明，关于这一手稿，他们没有披露任何有关资金或有利益冲突。
参考文献；（共113条；略）
(全文翻译自Journal of Hepatology 2010;53(6),1135–1145)
江西省景德镇市第三人民医院消化内科 杨力 译
