作者：王宇明 张福奎
2011年2月17日至20日，第21届亚太肝脏研究学会（APASL）年会在泰国首都曼谷召开。在本期我们邀请第三军医大学西南医院王宇明教授向读者介绍本次会议中关于乙肝病毒（HBV）母婴传播的一个备受关注的报告。 同时，我们还向读者介绍印度学者所完成的肝硬化上消化道出血问题相关研究。敬请关注。
正当我国学者在争论是否应将高病毒载量妊娠妇女列为预防治疗对象之际，在本届年会上，香港梁（Nancy Leung）教授所作的专题报告，引起了参会者的广泛兴趣。
虽然梁教授申明其本人并无相关方面经验，但她仍广泛收集有关方面的资料，并对这些资料进行全面而深刻的分析。与近来一些专题报告相比，梁教授的报告不仅全面，而且反映了最新研究的结果和对其的新认识，同时，她也旗帜鲜明地表达了自己的看法。
报告要点
梁教授报告的要点为：① 数十年来， 虽然乙肝疫苗加高效价免疫球蛋白（HBIG）在预防母婴传播方面已获良好效果，但高病毒载量（主要是e抗原阳性）妊娠妇女仍具较高传播风险；② 主要来自拉米夫定（LAM）及替比夫定（LdT）的有限资料显示，对于高病毒载量的妊娠妇女，抗病毒治疗可显著降低母婴传播危险；③ 分娩前使用HBIG未能被证实可有效减少母婴传播；④ 妊娠期属免疫“敏感”（alert）状态，因此，应关注和重视停用核苷（酸）类似物（NA）后的反弹或复发；⑤ 今后较有希望的药物应属替诺福韦（TDF）及恩替卡韦（ETV）（注：ETV尚不属于妊娠B级药物）。
对内地研究评价的思考
对于我国两组有关妊娠后期使用NA预防母婴传播的报告，她不仅作了详细的介绍，而且进行了述评。
首先，梁教授指出，有关LAM预防母婴传播的多中心研究存在脱落率高的问题。
这无疑是事实。笔者作为分中心项目负责人（PI）曾参加过该临床验证会议，此后又与妇产科医师一起完成患者入组工作。该项目中，感染病科与妇产科专家分别进行入组工作，缺乏两个科的相互融合，后期有关方面将PI更换为妇产科专家，致使工作衔接不佳，导致患者脱落率增加，可谓经验教训。
其次，梁教授指出，南京市第二人民医院学者在2010年美国肝病研究学会（AASLD）年会上报告的研究存在分组不合理的问题。
梁教授认为，既然LdT疗效肯定，且无安全问题，因而设立不用药物的对照组欠妥。但该看法值得商榷。首先，虽然LdT属妊娠B级药物，但尚缺乏较大样本循证医学证据；其次，我国新版慢性乙肝防治指南尚未推荐其在妊娠后期预防性使用。因此，与国外韩（Han ）等的报告一致，按自愿与否入组进行比较是较为合理的。相信随着有效性和安全性证据的日益增多，越来越多的学者支持将LAM和LdT用于预防母婴传播写入指南适应证中。
未来的挑战
梁教授最后总结到：① 有关HBV感染与妊娠的关系仍属于热点研究，具有发展和改善的空间；② 当前的免疫预防策略在高病毒载量妊娠妇女围生期的应用，仍存在一定的发生母婴传播风险；③ 公共卫生、产科、儿科、肝病及感染病学家等均应精诚协作，以争取更好的转归。
近年来，笔者所在的科室在原有数十例成功应用LAM预防高病毒复制妊娠妇女发生母婴传播的基础上，又在100余例妊娠妇女中应用LdT，并按上述原则设标准处理对照组，获得十分满意、令人鼓舞的效果。
(第三军医大学西南医院全军感染病研究所 王宇明)
注射黏合剂胃静脉曲张出血一级与二级预防有何差异？
在本届年会上，印度学者在一个关于门静脉高压专题中对相关研究进行分析后认为，氰基丙烯酸盐黏合剂（以下简称黏合剂）注射是胃静脉曲张（GV）再出血预防（二级预防）的标准治疗，如将其用于GV的首次出血预防（一级预防）手段，应仅限于高风险的GV患者，且须由专家来操作。
与食管静脉曲张出血相比，GV出血更危重。一项研究纳入89例从未发生过出血的GV患者，分别给予黏合剂注射（30例）、β受体阻滞剂（29例）或不予治疗（30例），中位随访期为26个月。黏合剂组和β受体阻滞剂组患者发生GV出血的精算概率分别为13%和28%（P=0.003），而未给予预防性治疗组发生GV出血的精算概率高达55%（P=0.039）；黏合剂组生存率也较高（90%对72%，P=0.048）。
对于GV出血高危患者，建议给予一级预防，黏合剂注射较β受体阻滞剂更有效。
GV硬化治疗和套扎后的再出血和并发症发生率较高。一项随机对照研究评价了有出血史GV患者接受黏合剂注射或β受体阻滞剂治疗的二级预防效果（2组均为32例）。中位随访期为24个月。黏合剂组无GV再出血的精算概率高于β受体阻滞剂组（85%对45%，P=0.004），死亡率较低（3%对25%，P=0.026）。未发生黏合剂注射相关严重的不良事件。
（张福奎摘译自第21届APASL年会论文汇编）
■ 点评
上述研究支持黏合剂注射作为GV出血二级预防的标准治疗及用于高风险GV的一级预防。但研究例数尚少，且无注射黏合剂和β受体阻滞剂联合治疗数据。尚须进行大样本、多中心前瞻性研究。应注意黏合剂治疗有一定操作风险和难度，且可发生排胶出血、脓毒症和异位栓塞等并发症。
（首都医科大学北京友谊医院肝病中心 张福奎）
