随着目前重症急性胰腺炎病理生理基础研究及临床实践的进展，其相关的发病机制及系统化的治疗模式正逐步浮现，疾病的预后得到一定改善，但较高的病死率，仍使其成为临床治疗的难点之一。临床诊治中还存在许多挑战亟待解决。

　　诊断评估　

　　临床上评估重症急性胰腺炎病情涉及多种评分系统，如Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分等，但由于数据收集的复杂性，常延误病情判断而具有一定的局限性。一项前瞻性研究采用严重程度床边指数（BISAP），发现将其评分≥3作为临界值评估急性胰腺炎死亡率的敏感性为71%，特异性为83%，阳性预测值为17.5%，阴性预测值为99%，由于其方法操作简单，有助于急性胰腺炎病情的早期判断，值得临床推广。　

　　严重性标志物的筛选　

　　近年来，对疾病严重性标志物的研究越来越得到重视。研究表明，急性胰腺炎患者血及尿液中尿素氮水平对病死率的判断具有较高的特异性，认为尿素氮测定可作为独立的预测因素。另外，其他新型严重性标志物已被提及，如重症急性胰腺炎患者游离循环DNA水平达0.271 ng/ml，高于轻症急性胰腺炎患者（0.059 ng/ml），其与胰腺组织的坏死相关。羧肽酶原B活性肽、羧肽酶活性肽、单核细胞趋化蛋白1表达水平均与疾病的严重性相关。重症急性胰腺炎患者血清白介素（IL）-15水平与Ranson评分、APACHEⅡ评分呈正相关，在并发多器官损伤、感染或死亡患者中的表达特异性优于C反应蛋白、IL-6和 IL-8测定。　

　　最近相关学者通过聚合酶链反应检测CD14基因启动子突变在大样本重症急性胰腺炎、轻症急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、健康对照人群中的表达。研究结果表明，CD14 的-651C/T启动子多态性与急性胰腺炎严重性相关。此项研究为揭示疾病易感性的遗传学研究提供了方向。　

　　一项临床流行病学调查研究显示，在14280 例年龄小于55岁无共患疾病的急性胰腺炎患者中，仅14例 (0.1%) 在最初14天内死亡；而在24852例年龄大于64岁或患有多种其他疾病的急性胰腺炎患者中，701例 (5.9%)死亡。研究者认为，年龄及患者本身所患其他疾病对急性胰腺炎的预后具有显著影响 ，因此，对中高龄患者的监控和共患疾病的协同治疗尤为重要。　

　　　内科治疗　

　　微循环障碍的调控　

　　重症急性胰腺炎病程演变中的微循环障碍并非仅限于胰腺本身，胰外器官也可受累。胰外器官发生微循环障碍的机制、特征及如何治疗胰外器官微循环障碍，尚在探索之中。　

　　我们的研究提出了“凝血-抗凝血系统失调促进微循环障碍”的理论，并发现活化蛋白C（一种抗凝血活性肽）可通过矫正血液流变、改善微循环、抑制炎症介质释放，降低重症急性胰腺炎大鼠死亡率。　

　　此外抗凝血酶Ⅲ可改善雨蛙素诱导的急性胰腺炎动物模型胰腺组织损伤程度。由此有研究采用随机，多中心方法评估低分子量肝素治疗重症急性胰腺炎患者的疗效，发现治疗组APACHEⅡ评分、CT评分、并发症发生率、平均住院天数明显低于对照组，同时并无明显出血性事件发生，由此得出结论，低分子量肝素可强化常规治疗效应，值得临床使用。但相关的研究又认为，低分子量肝素并不能改善内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后急性胰腺炎的病情，因此仍有必要进行多中心大样本研究。　

　　液体复苏治疗在矫正微循环障碍中的效应值得关注，但由于补液量大、种类多，加之患者的病情复杂，因此液体复苏的程序和速度要个体化，没有千篇一律的规则，由此强调治疗、监测、调整相协同。　

　　抗炎症介质治疗的瞻望　

　　1988年有学者提出急性胰腺炎的“炎性细胞过度激活学说”，由此炎症介质的作用得到了深入研究，涉及促炎症信号通路的调节，炎症介质的拮抗，抗炎症介质的过表达等靶向治疗手段。　

　　临床试验已证实，来昔帕泛（血小板活化因子拮抗剂）对重症胰腺炎的疗效肯定，但荟萃分析结果尚不能对来昔帕泛治疗急性胰腺炎的疗效做出最后定论，有必要进行更多高质量、大规模的随机对照试验。基于此，虽然目前大多数抗炎症介质治疗处于实验动物阶段，但前景值得关注。　

　　预防性抗生素使用的争论　

　　重症急性胰腺炎中有33%会发生感染性坏死, 而中后期死亡病例的40%～80%与胰腺或胰外器官感染有关, 因此，学者建议早期行增强CT、CT或B超介导下细针穿刺胰腺病灶，作细菌培养明确有无感染及感染细菌，以便及时应用抗生素。然而，重症急性胰腺炎是否应预防性使用抗生素, 使用什么抗生素，预防性应用抗生素的疗程及其可能继发的真菌感染、耐药菌株感染概率等仍未达成共识。　

　　最近的荟萃分析认为，预防性应用抗生素无助于改善病情，但我们认为，应根据每例患者的具体情况来分析, 抗生素的应用至少应覆盖重症急性胰腺炎病程中容易发生感染的时期。　

　　抗生素的选择遵循: 抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强、能通过血胰屏障等，高度怀疑有真菌感染时, 可给予经验性抗真菌治疗，但尚需高质量大样本、随机对照试验以及卫生经济学评价来探索预防性抗生素应用在疾病综合治疗中价值。　

　　肠内肠外营养的选择　

　　研究表明，肠内营养在改善重症急性胰腺炎患者营养状况水平方面优于肠外营养，两者对患者外科中转率、感染并发症、住院天数、病死率的影响无显著差异 。但也有荟萃分析认为，肠内营养通过矫正肠道衰竭在降低感染率、并发症发生率、器官损伤和病死率方面较肠外营养具有优势 。也有分析认为，肠内营养在改善疾病病死率和非感染性并发症发生率上与肠外营养无差异 ，但肠内营养的重要性已无质疑。因此，有学者提出重症急性胰腺炎的“阶段性肠内营养支持治疗”概念。也有学者提出，不必等肠鸣音正常及肛门排气就可实施肠内营养的“早期肠内营养支持治疗”的概念。由此看了，予以肠内营养的时机迄今尚无定论。但我们仍然认为，营养方式（肠内、肠外）及营养成分的组成应根据不同患者、不同病情适当调整，采用个体化原则。　

　　外科治疗及其他　

　　2002年2月国际胰腺病学会制订了《急性胰腺炎外科处理指南》，提出了11条建议，将20世纪80年代以来以外科手术治疗为主的模式改为个体化综合治疗模式。这11条建议对重症急性胰腺炎的治疗具有重要的指导意义。但目前重症急性胰腺炎手术的方式多样，在临床应用中并没有统一的标准方法，还没有随机或非随机对照研究来比较各类手术技术清除感染坏死组织的效果。建议应根据患者的整体情况、胰腺坏死情况、治疗时机及专家技术来制定治疗策略，同时期待有更多周详的研究能够对重症急性胰腺炎的手术最佳时机、各种外科手术进行研究。　

　　尚在研究中的治疗新手段有以下几种。重症急性胰腺炎晚期连续性静脉-静脉血液滤过及区域性动脉灌注治疗改善疾病严重的病例已有报告 。超声内镜引导下引流创伤小，局部并发症少，在治疗急性胰腺炎假性囊肿、胰腺脓肿等方面得到验证 。目前发现高压氧可以减缓急性胰腺炎病理演进，且许多动物和临床研究也支持应用高压氧治疗 ，但对于其作用机制还需要进一步研究。总之，这些新的治疗手段都有待于大样本，多中心临床验证。　

　　■小结　

　　虽然关于重症急性胰腺炎发病机制和治疗研究取得了较大进展，但仍存在较多问题，如病因及发病机制的进一步明确、各种肠内营养要素给予时机和最佳方案、外科手术适应证、治疗方式如何确定规范、内镜治疗的最佳适应证及临床疗效的大样本研究总结等，这些问题都有待进一步研究解决。随着急性胰腺炎研究中分子生物学、基因工程研究的不断渗入，以及营养学、肠道功能学、免疫调节功能研究的不断发展，以及临床治疗中多学科协作，相信重症急性胰腺炎的临床治疗将会有更加明确的规范。