病例基本资料
患者男，30岁，因乏力、双下肢肌痛10 d，于2012 年2月17日就诊，5年前曾因纳差、腹胀入院。
查体: 面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣（+)，巩膜无黄染，肝脾肋缘下未及，腹部移动性浊音（+ +)，双下肢轻度水肿。
血液生化学检查:总胆红素（TBil) 10.1 μmol/L，ALT 63 U/L，AST 83 U/L，白蛋白（Alb)26.3 g/L，球蛋白（Glb)31.3 g/L，白球比（A/G) 0. 84，HBsA/(+)， 抗-HBs(-)，HBeA/ (+)，抗-HBe (-)，抗-HBc (+)，抗-HCV(-) ;HBV DNA 6. 37 x 105拷贝/mL;B超示肝硬化，大量腹水，轻度脾肿大。诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，予保肝、利尿、支持及抗病毒 等治疗1个月，腹水消退、ALT正常、HBV DNA <1.0 x 10^3拷贝/mL，好转出院。出院后坚持服用阿德福韦酷10 m/d，3个月后复查HBV DNA为3.26 x 10^3 拷贝/mL。
本次就诊10 d前，患者出现全身乏力、双下肢 肌肉酸痛，无肢体抽搐，外院血液生化学检查示ALT 44 U/L，AST 58 U/L，K+ 4. 52 mol/L，Na+ 140. 3 mol/L， Cl- 102.6 mol/L，Ca2+ 1.95 mol/L;双下肢 X 线检查:骨骼、关节无异常。
初步诊断为低钙血症，予葡萄糖酸钙治疗10 d，效果不佳，疼痛较前有所加重，痛苦感明显。
查体:体温37.2 ℃，脉搏88次/min， 呼吸19 次/min，血压 110/75 mm H/(1mmHg= 0.133 kPa)。面色晦暗，肝掌、蜘蛛痣（+)，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部平软，压痛、反跳痛（-)，肝脾肋缘下未及，腹部移动性浊音（-)，四肢肌力、肌 张力正常，双下肢多肌群压痛（+)，病理反射（-)。
血液生化学检查：TBil 4.9 μmol/L，ALT 94 U/L， AST 127 U/L，Alb 28.2 g/L，肌酸激酶(CK)2319 U/L， 乳酸脱氢酶（LDH) 400 U/L，胆碱酷酶（CHE) 4134 U/L，尿素氮（BUN) 11.8 mmol/L，肌酐（Cr) 136.4 μmol/L.血糖 5.1 mmol/L，K+ 4.29 mmol/L， Na+ 142.3 mmol/L，Cl- 103.6 mmol/L，Ca2 +2.00 mmol/L，血磷 0.76 mmol/L，前白蛋白 219 m/L，β2微球蛋白5.39 mg/L;尿常规正常；HBV DNA 4.63 x 10^3拷贝/mL;心电图检查正常。
诊断为乙型肝炎肝硬化并发横纹肌溶解症，立即停用阿德福韦酯，改用恩替卡韦；积极大量补液，予等渗盐水（静脉补给4000 mL/d，口服6000 mL/d)、碳酸氢钠 (5%碳酸氢钠250 mL/d)，水化、碱化治疗;予白蛋白、味塞米支持及利尿治疗。4 d后肌痛症状消失， 复查血清CK正常;7 d后复查血清ALT、AST、LDH、 BUN、Cr 正常。
讨论
横纹肌溶解症是由多种因素导致横纹肌细胞损伤，细胞内成分释放入血液，引起生化紊乱及 组织器官损害的临床综合征。据统计，80%以上的横纹肌溶解症是由非创伤性因素造成的，而药物又是引起非创伤性横纹肌溶解症的重要原因。目前有超过150种药物可致该病，其中主要为降脂药、成瘾药及催眠镇静药等。不同原因所致的横纹肌溶解症，其发病机制不同。药物如他汀类降脂药可直接导致横纹肌溶解;利尿药通过利尿，导致电解质紊乱;催眠镇静药导致长时间肢体压迫;兴奋剂 导致肌肉过度活动等，最终引起横纹肌溶解。
阿德福韦酯作为被我国国家食品药品监督管理局批准 用于治疗慢性乙型肝炎的核苷（酸）类药物，临床使用广泛，其在抑制病毒、减轻炎症及纤维化、防治 耐药、延缓病情进展等方面发挥了巨大作用。目前，核苷（酸）类药物中引发横纹肌溶解的病例多见于 替比夫定，阿德福韦酷相关的横纹肌溶解症病例较为少见，其确切发病机制尚不十分清楚。
横纹肌溶解症典型的临床表现为肌痛、乏力和 深色尿（肌红蛋白尿），但临床上遇到的大部分病例并非如此典型，尤其是药物所致的横纹肌溶解，表现错综复杂，大体包括3个方面：(1)原发病的表 现;（2)横纹肌溶解本身的表现，既有受累肌群疼痛、肿胀、压痛、乏力等局部表现，又有全身不适、乏力、发热、恶心呕吐、心慌等全身表现；（3)并发症的表现，如急性肾损伤（AKI)、弥漫性血管内凝血 (DIC)等，明显AKI可表现深色尿、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。横纹肌溶解症的早期诊断有一定困难，非外伤性横纹肌溶解症的诊断标准为:( 1)有横纹肌溶解症的相应临床表现（肌痛 等）；（2) CK为正常值5倍以上（即≥1000 U/L)或 血或尿肌红蛋白升高；（3)除外心肌损伤引起的CK 及肌红蛋白升高；（4)近期无外伤。
本例患者有乙型肝炎肝硬化基础疾病，无外伤史，阿德福韦酯治疗 期间出现下肢肌肉酸痛、无力，心电图检查正常，而血清CPK 2319 U/L，超过正常值上限10倍，符合非 外伤性横纹肌溶解症的诊断标准，但患者无典型深 色尿，考虑与AKI轻度有关。
横纹肌溶解症若能及时诊断和正确治疗，预后较好。治疗的关键在于早期病因治疗，以减少进一步肌损伤，防止并发症的发生或加重。横纹肌溶解症诊断一旦明确，应尽早、尽快进行水化、碱化治 疗，以促进肌红蛋白和代谢性废物从尿中排除，防止急性肾功能衰竭（ARF)的发生。对重症患者以静脉补液为主，轻症患者静脉补液加口服补液。补液的量要大，开始可高达10~12 L/d，以等渗盐水 为主，尿量维持在200~300 mL/h，复苏后，可给予一定量的低渗葡萄糖盐水。同时可适当使用碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒、防治高钾血症，碱化尿液使pH值达6.5-7.0，但有研究表明林格氏液优于等渗盐水，使用林格氏液，不需要补充碳酸氢钠，也不会引起代谢性酸中毒。本例患者在阿德福韦酯治疗中，因阿德福韦酯相关的横纹肌溶解可能性大，立即停用阿德福韦酯， 改用恩替卡韦。经及时、积极水化和碱化治疗后，症状消失，CK、BUN、Cr等指标回落到正常范围。
横纹肌溶解症常见的并发症为ARF，对于合并ARF患者，应早期、及时进行持续静脉-静脉血液 滤过(CVVH)，不仅可以清除尿素、肌酐等代谢废物和多余的钾离子，还可以清除肌红蛋白、炎症因子等 有毒物质，促进内环境稳定，可有效避免肾功能进一步恶化和多器官功能障碍综合征（MODS)的发生。本例患者早期虽出现轻度AKI，但无高钾血症，经积极补液治疗后，肾功能很快恢复正常，未发 生ARF等并发症或合并症。长期服用阿德福韦酯患者，除了定期监测生化学、病毒学等指标外，还应定期监测血清CK，一旦CK出现重度升高，应立即停药，改用恩替卡韦或拉米夫定等核苷（酸）类药 物;对出现肌痛等症状者，应及时检测血清CK，达到横纹肌溶解诊断标准者，应尽早施治，以免ARF等严重并发症的发生，力争最大限度地改善患者的预后。
病例来源：中华临床感染病杂志，2012年12月第5卷第6期
