北京大学人民医院王彬院长
为了提高临床医师对免疫介导的消化系统疾病的诊治水平，搭建多学科交流平台,北京大学人民医院消化科于2010年6月12~13日在京举办了国内首届免疫介导消化系统疾病论坛，中华医学会消化病学分会常委刘玉兰教授担任本次会议主席。来自日本、澳大利亚以及国内约500名专家学者参加了本次会议，与会专家分别围绕炎性肠病、自身免疫性肝炎、自身免疫性胰腺炎及其他消化系统疾病与风湿免疫病的关系进行了专题演讲及讨论。在本期《消化·肝病周刊》的D1~D3版，我们向读者介绍本次会议的部分内容。后续我们还将以专题报道的形式继续报道此次会议的其他精彩内容。敬请关注。
免疫介导特异体质性药物性肝损伤（DILI）是一种特殊类型的DILI，其发生不仅与药物有关，更与患者的体质有关，DILI的自身免疫表现就发生于免疫介导特异体质性DILI。在本次2010年免疫介导消化系统疾论坛上，北京大学人民医院王豪教授介绍了该类DILI的发病机制、临床特点等。
特异体质性DILI的特点
DILI分为药物或其代谢产物直接所致的DILI和特异体质性DILI两种。前者特点为肝损伤可预测，并且呈药物剂量依赖性，可复制，常由四氯化碳、对乙酰氨基酚及一些非类固醇类抗炎药等所致。后者特点是肝损伤与药物剂量无明显相关性，损伤难以预测，也难以复制。
特异体质性DILI的临床表现变化多样，不同药物所致的特异体质性DILI的临床表现不同，即使是同一种药物，不同个体的临床表现也不相同。另外，一般情况下大多数人对治疗剂量的药物不产生肝损伤，而特异体质性DILI患者则常在治疗剂量时就出现DILI。
特异体质性DILI又可分为两种，即免疫介导特异体质性DILI和代谢遗传缺陷性DILI。所谓DILI自身免疫表现就发生于免疫介导特异体质性DILI。
免疫介导特异体质性DILI的特点
免疫介导特异体质性DILI可分为过敏性特异体质性DILI和自身免疫性特异体质性DILI。
过敏性特异体质性DILI患者主要表现为高敏现象，如发生速度快（多在用药数天至数周内发生），发热，皮疹，关节痛，常有嗜酸粒细胞增多，自身抗体阳性少见。
自身免疫介导特异体质性DILI特点是损伤发生速度慢（常在用药数月后出现），常有关节炎。ANA、SMA等自身抗体阳性，免疫球蛋白增多，无嗜酸粒细胞增多和其他的过敏现象。该病主要影响中青年女性。
免疫介导特异体质性DILI发生的时间也是一个重要特点。从开始用药到发生DILI一般需要1～3个月，这也正是一般免疫反应产生所需要的时间。高敏反应如皮疹一般发生较快，而自身抗体的出现则较晚（半年至1年）。
大多数DILI病例在停药后肝损伤就迅速恢复。但是，有些病例在停药后肝损伤仍持续存在很长时间，并且预后很差。这类患者多是自身免疫性特异体质性DILI，药物虽停用，但患者体内的自身免疫反应依然存在。对于免疫介导特异体质性DILI，糖皮质激素治疗有效。
病例报告一
病历简介 患者女性，69岁，主诉乏力。既往患骨关节炎，曾因关节疼痛服用双氯芬酸4个月。
实验室检查 ALT为299 U/L，AST为460 U/L，ALP正常。ANA为1:640，SMA阴性。球蛋白正常。肝穿刺活检 中度门脉周围炎症，淋巴细胞浆细胞浸润，未见嗜酸粒细胞，轻度纤维化。
诊治经过 当时诊断为双氯芬酸诱发自身免疫性肝炎。停用双氯芬酸，口服泼尼松30 mg/d，剂量递减停药。治疗2个月后，患者肝功恢复正常。ANA为1:320，SMA及AMA阴性。数月后，患者因关节疼痛再次服用双氯芬酸，又感乏力。实验室检查ALT为890 U/L，ANA为1:1600。停用双氯芬酸，6周后ALT复常。随访6个月，ANA为1:40，ALT正常。
分析与总结 该例患者具有以下临床特点：① 服用双氯芬酸后出现明显的肝损伤，ANA强阳性；②肝活检提示肝细胞炎症，混合淋巴细胞浆细胞浸润，未见嗜酸粒细胞；③ 糖皮质激素治疗有效；④ 再次服用双氯芬酸后又出现肝脏损伤，ANA急剧升高；⑤ 停药后肝功恢复正常，ANA滴度迅速下降。
该患者最后诊断为药物诱发自身免疫性肝炎。但根据自身免疫性肝炎的评分标准，该患者不是确诊病例，诊断DILI合并自身免疫现象可能更确切。
病例报告二
病历简介 患者男性，64岁，主诉厌食、乏力3周。患者既往无肝病史。8周前曾因背痛口服美洛昔康15 mg/d，连续6周。在开始服药后的第5周，患者出现上述主诉中的症状。
实验室检查 AST为 768 U/L，T-Bil为2.9 mg/dl，ALP正常。免疫球蛋白为21.5 g/L。A-FAA阳性。ANA、AMA、抗肝肾微粒体抗体及抗可溶性肝抗原抗体等阴性。排除甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒、巨细胞病毒等感染。
诊治经过 患者遂停用美洛昔康，但病情继续恶化。AST为1591 U/L，T-Bil 为8.2 mg/L，ALP为155 U/L，白蛋白、球蛋白分别为34.8 g/L和39.1 g/L。出现皮肤瘙痒，大便灰白，尿色加深。A-FAA滴度较前升高。
B超检查显示，肝脾肿大，门脉增宽。肝活检显示，肝组织淋巴细胞、浆细胞、嗜酸粒细胞等混合炎细胞浸润。肝细胞弥漫性破坏，门脉周围纤维化。
诊断为美洛昔康诱发自身免疫性肝炎1型。患者接受强的松（30 mg/d）及硫唑嘌呤（50 mg，2次/日）等治疗，6个月后，症状明显改善。肝损伤实验室指标恢复正常，A-FAA阴性。
