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2014年6月30日(农历六月初四) 星期一 ---------- ◆7期杂志导读 ◆文摘荟萃 ① 慢性和非慢性乙型肝炎患者感染急性戊型肝炎病毒的结果比较 ② 肿瘤坏死因子或为重症急性胰腺炎患者转归的预测因子 ③ 恩替卡韦联合干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎 ④ 激素在急性肝衰竭中的应用 ⑤ 低血糖与急性失代偿期肝硬化患者的病死率增加相关 ⑥ 可疑药物性肝损伤肝组织学改变的系统评估及临床相关性研究 ◆会议预告

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【7期杂志导读】 ---------- 　　如何早期诊断肝硬化及对肝硬化进行分期并进行有效病情评估，在临床工作中尤为重要。本期陆伦根教授的述评“肝硬化的诊断和评估”一文介绍了肝脏穿刺病理学检查、血清学检查及影像学检查在肝硬化的临床诊断中的应用，以及肝脏储备功能评估、并发症评估和预后评估的研究进展。 　　李瑜元教授总结了HBV和HCV相关肝硬化抗病毒治疗的适应证、治疗策略、药物选择及治疗收益/风险等方面的进展，指出规范抗病毒方案对治疗肝硬化非常重要。腹水是肝硬化预后不良的重要指标，谢渭芬教授回顾了目前肝硬化腹水处置中的难点及争议问题，并指出运用循证医学手段解决这些问题，有助于提高肝硬化腹水的诊疗水平，改善患者预后。尤红教授针对目前无创诊断肝纤维化在临床研究的进展以及其局限性进行了探讨。杨长青教授总结了目前临床工作中常规使用的无创性门静脉压力的评估方法，蒋明德教授则对肝静脉压力梯度在慢性肝脏疾病评估中的应用作了系统描述。 　　另外，本期刊出了《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2014年更新》；邀请了江家骥教授对《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》（2014年版）进行解读。另有于乐成教授撰写的《2014中美药物性肝损伤论坛暨中国HepaTox发布会》纪要刊载，敬请关注。

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慢性和非慢性乙型肝炎患者感染急性戊型肝炎病毒的结果比较 ---------- 　　我国的研究表明，和非慢性乙型肝炎患者相比，在慢性乙型肝炎患者中合并感染急性戊型肝炎病毒会产生更坏的后果。在印度，基因型1型戊型肝炎病毒更为流行，戊型肝炎合并慢性肝损伤（包括乙型肝炎）的患者更易引起肝衰竭。近年来，香港地区急性戊型肝炎病毒感染成为最常见的引起急性病毒性肝炎的病因，多数为基因型4型戊型肝炎病毒。将香港地区慢性和非慢性乙型肝炎患者感染急性戊型肝炎病毒的结果进行比对，在慢性和非慢性乙型肝炎合并急性戊型肝炎感染的患者中，肝衰竭的发生率、肝脏原因的病死率和全部病死率均进行比较。研究结果表明，慢性乙型肝炎携带者合并戊型肝炎感染有更高的肝衰竭发生率、肝脏原因的病死率，但是结果并没有达到统计学意义。慢性乙型肝炎携带者具有较低的初始ALT水平、较低28天血清白蛋白水平和较高的28天血清ALT水平，差异均具有统计学意义。未来的研究需要有足够的样本含量来证实，和非慢性乙型肝炎携带者相比，是否慢性乙型肝炎患者合并急性戊型肝炎感染的临床结果更严重。 吉林大学第一医院肝病科 卢旺 摘译 本文首次发表于[J Clin Virol, 2014, Feb 25]

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肿瘤坏死因子或为重症急性胰腺炎患者转归的预测因子 ---------- 　　肿瘤坏死因子（TNF）α是重症急性胰腺炎（SAP）发病机制中重要的细胞因子之一，试验研究的目的是为了确定TNFα的水平与SAP患者的严重程度及预后的关系。研究者抽取100例SAP患者血清样本，根据SAP的严重程度将其分成两组，SAP组（69例）和SAP诱导的多器官功能障碍综合征（MODS）组（31例）。通过酶联免疫吸附试验测定TNFα。研究结果显示与SAP诱导的MODS组相比，SAP组入院时TNFα值较低（P＜0.01）。研究者还发现，以TNFα=7.95 pg/ml为临界值，其敏感性为83.9%，特异性为72.5%。TNFα水平低于7.95 pg/ml的患者进展为SAP伴MODS的概率增加3.2倍；以TNFα=10.5 pg/ml为临界值，其敏感性为83%，特异性为77.4%，TNFα水平高于10.5 pg/ml的患者存活的概率增加4.8倍。因此，TNFα是SAP严重程度和临床转归的一个较好的预测因子，SAP患者TNFα低水平提示其进展为MODS和死亡的风险升高。 吉林大学第一医院肝病科 孙丽 摘译 本文首次发表于[J Clin Gastroenterol，2013，47(7)：637-643]

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恩替卡韦联合干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎 ---------- 　　在一项全球性、多中心的随机对照试验中，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎、代偿性肝病患者，开始应用恩替卡韦单药治疗，然后被随机分配到聚乙二醇干扰素α-2a添加组或继续恩替卡韦单药治疗组。聚乙二醇干扰素α-2a添加组的患者在24~48周时应用聚乙二醇干扰素α-2a。治疗48周时应答的患者在72周时停用恩替卡韦。96周时，恩替卡韦+聚乙二醇干扰素添加治疗组31%的患者、恩替卡韦单药治疗组20%的患者实现了应答。根据24周时 HBV DNA的差异校正后发现，恩替卡韦+聚乙二醇干扰素添加治疗能够提高应答率(P=0.007)。在恩替卡韦方案中增加聚乙二醇干扰素能够使HBsAg、HBeAg和HBV DNA降低的幅度更大（P＜0.05），而且在停用恩替卡韦后，持续应答率也更高(P=0.076)。恩替卡韦+聚乙二醇干扰素添加治疗组中有一位患者HBsAg转阴(P=0.302)。恩替卡韦+聚乙二醇干扰素联合治疗的耐受性很好。与恩替卡韦单药治疗相比，24周时添加聚乙二醇干扰素治疗的安全性高，病毒降低的幅度更大，应答率也更高。聚乙二醇干扰素添加治疗好像能够阻止恩替卡韦停药后疾病的复发，因此能够改善核苷（酸）类似物的戒断。 吉林大学第一医院肝病科 李青权 摘译 本文首次发表于[EASL 2014]

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激素在急性肝衰竭中的应用 ---------- 　　评估糖皮质激素是否能改善暴发性自身免疫性肝炎、药物引起或原因不明的肝衰竭患者的生存率以及其疗效是否与疾病的严重程度相关。急性肝衰竭研究小组对1998年~2007年的自身免疫性、原因不明以及药物导致的急性肝衰竭（ALF）患者进行了回顾性分析。研究共纳入361例ALF患者，其中66例是自身免疫性ALF，164例属于原因不明的ALF，131例是药物导致的ALF。激素的应用与总体生存率无关（P=0.41），与不同原因所致ALF的生存改善也无关。激素的使用与某些患者生存率降低有关，包括终末期肝病评分最高的患者。在多变量分析中，控制了激素的应用、诊断、年龄（OR：1.37，每10年）、昏迷等级（OR：2.02 为2级, 2.65 为3级, 5.29 为4级）这些因素后，MELD评分（OR：1.07）以及PH＜7.4（OR：3.09）与病死率显著相关。虽然激素的使用可以稍稍改变自然生存率(P=0.047），但经多因素分析后其显著性就消失了。机械通气，MELD评分以及ALT是自然生存率的唯一预测因素。激素不能改善药物、病因不详以及自身免疫所致ALF的总生存期或自然生存期，并且在高MELD评分的患者中生存率较低。 吉林大学第一医院肝病科 董洁 摘译 本文首次发表于[Hepatology，2014，59(2)：612-621]

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低血糖与急性失代偿期肝硬化患者的病死率增加相关 ---------- 　　肝脏在糖代谢方面有重要作用，可影响糖酵解和糖异生过程。一些研究提示在肝硬化合并高血糖的患者中，高血糖水平与肝脏疾病进展及患者病死率增加相关。然而，尚无研究针对低血糖对肝硬化患者的影响。针对因急性失代偿期肝硬化就诊于急诊科的患者，研究其血糖水平和预后的相关性。回顾性分析2002年1月1日~2012年12月31日，就诊于急诊科且主要诊断为失代偿期肝硬化成年患者（≥16岁）的就诊资料。312名患者入组，其中231名男性，81名女性，患者平均年龄为57岁。89名患者存在急性血糖异常，低血糖患者49名，高血糖患者40名。与高血糖或血糖正常的肝硬化患者相比，低血糖合并肝硬化患者住进重症监护室的比例和在院病死率明显升高（注：低血糖：血糖<5 mmol/L；正常血糖：5.1~10 mmol/L；高血糖：血糖>10.1 mmol/L）。生存分析提示，低血糖合并肝硬化患者生存时间明显低于高血糖或血糖正常合并肝硬化的患者生存时间。低血糖与急性失代偿期肝硬化患者病死率增加有关。然而，低血糖到底是急性失代偿期肝硬化患者短期病死率增加的影响因素还是因疾病严重导致的结果或并发症，目前仍不十分清楚。 　　 吉林大学第一医院肝病科 赵旭 摘译 本文首次发表于[J Crit Care，2014，29(2)：316]

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可疑药物性肝损伤肝组织学改变的系统评估及临床相关性研究 ---------- 　　药物性肝损伤被认为是一个排除性诊断。肝穿刺活组织检查可提高诊断的准确性，但药物性肝损伤的肝组织学特征及其与生化指标的关系和预后等尚未明确。从由药物性肝损伤协作网发起的一项前瞻性观察研究的入组患者中，获取了249名怀疑药物性肝损伤患者的肝组织，将其病理学特征进行分类，并系统地评估其组织学改变。分析组织学特征在不同临床类型肝损伤中的发生率，并确定临床表现及实验室指标与组织学特征的相关性。最常见的组织学特征是急性和慢性肝炎，发生率分别为21%、14%。急、慢性胆汁淤积发生率分别为9%和10%。胆汁淤积型肝炎为29%。相对于胆汁淤积型的患者，128名肝细胞损伤患者的肝组织中表现出更严重的炎症、坏死、凋亡，以及更常见的肝小叶紊乱、玫瑰花状形成及出血。73例淤胆性损伤患者的组织学表现为更常见的胆栓及胆管缺乏。46例严重或致死性肝损伤患者与更高程度的坏死、纤维化分期、微泡脂肪变性及胆管反应相关。而嗜酸粒细胞和肉芽肿在轻度损伤中更为常见。研究介绍了一种在药物性肝损伤中评估肝组织学的方法，并且证实了病理学类型与临床表现之间具有极强的相关性，这为今后研究药物性肝损伤的病理与预后奠定了基础。 吉林大学第一医院肝病科 董迪 摘译 本文首次发表于[Hepatology，2014，59(2)：661-670]

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【会议预告】 关于举办“第十二届肝脏外科解剖及实践高级培训班”的通知 ---------- 　　由香港中文大学刘允怡院士与吉林大学第一医院肝胆胰外科联合主办的“第十二届肝脏外科解剖及实践高级培训班”将于2014年8月29日~31日在吉林大学第一医院举办。详情点击：http://www.lcgdbzz.org/content.asp?id=4903&ClassID=9111315650 　　我们真诚欢迎您的到来！ 全国肝病临床学术大会通知 ---------- 　　由中华医学会肝病学分会和中华肝脏病杂志编辑委员会联合主办，重庆医科大学附属第二医院、重庆医科大学病毒性肝炎研究所协办的第九届全国肝脏疾病临床学术大会暨第三届欧洲肝病学会日将于2014年8月14～17日在四川成都召开。详情点击：http://www.lcgdbzz.org/content.asp?id=4911&ClassID=9111315650 关于“肝移植术后肝病诊疗进展”培训班的通知 ---------- 　　为推广肝移植术后肝病的规范诊疗，2014年国家级继续医学教育项目——“肝移植术后肝病诊疗进展”培训班（项目编号2014-03-08-016）将于2014年10月开班。具体相关事宜请点击：http://www.lcgdbzz.org/content.asp?id=4893&ClassID=9111315650

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