发布日期：2010-07-26
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2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。
根据新《规范》，中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
与2002年版《规范》比，新《规范》中增加了多项更能体现中医诊疗特色的病历书写基本要求，如在中医门（急）诊的初诊、复诊病历记录中都应包括中医四诊情况；对急诊患者实施中医治疗的，在急诊留观记录中应包括中医四诊、辨证施治情况等。
新《规范》规定，在住院病历书写方面，医务人员记录现病史时，须结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况；女性患者记录经带胎产史；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等；主治医师首次查房记录内容应包括理法方药分析，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应包括对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
中西医结合病历书写参照新《规范》执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据该规范另行制定。
