第61届美国肝病研究学会（AASLD）年会于2010年10月28日至11月2日在美国东部城市波士顿召开。本次会议围绕肝衰竭举行了一场专题分会场研究报告和两次专题壁报展示。本文主要介绍本次会议上有关肝衰竭的临床研究进展。
病因学与自然史
英国学者伯纳尔（Bernal）报告了在1973-2008年期间急性肝衰竭（ALF，3300例患者）的病因学及自然史变化情况。
图1 ALF病因学及自然史的变迁 
图2 ALF患者生存率改善
在引起ALF的各种病因中，病毒感染所致的ALF从1973-1978年期间的28%降至2004-2008年的6%（图1）。自立法限制对乙酰氨基酚（APAP）的销售后，由该类药物所致的ALF从1998年至2001年下降了约60%。
进展为≥3级肝性脑病患者的比例从1973-1978年的81%下降为2004-2008年的59%（图1）。从1973年至2008年，ALF的总生存率从30%升至76%,合并严重肝性脑病的患者生存率从17%升至62%（图2）。
从1984-1988年期间至2004-2008年期间，接受内科保守治疗的合并严重肝性脑病患者的生存率从16%升至48%，接受急诊肝移植患者的生存率从60%升至86%。研究者认为，病因学变化反映了疫苗注射、政策实施的成功，ALF转归的改善源于N-乙酰半胱氨酸、抗生素及急诊肝移植等的广泛应用。
内科保守治疗
有关肝衰竭的内科保守治疗疗效在不断改善，主要表现在强调综合治疗，包括病因治疗、对症和支持治疗、防治并发症及人工肝支持系统等。
肝性脑病的治疗
肝性脑病是肝衰竭常见并发症之一，其治疗也是肝衰竭治疗研究重点内容之一。丹麦克拉格（Krag）等对降血氨治疗相关的随机对照临床试验进行了系统综述。
该系统回顾共纳入21项随机研究，结果显示，非吸收性双糖和左氧氟沙星均可用于轻微型、慢性肝性脑病患者的治疗或肝性脑病的二级预防，左氧氟沙星优于非吸收性双糖。但这些干预措施对临床显性肝性脑病的作用尚不明确。该系统回顾显示门冬氨酸鸟氨酸（LOLA）对肝性脑病有效，但因存在发表等偏倚因素，目前不建议其用于肝性脑病的治疗。
Prometheus人工肝
Prometheus是一种人工肝系统，该系统通过多次血浆分离和吸附（FPSA）来清除与蛋白质结合的及水溶性的毒素。
在由欧洲7个国家10个中心组织的、针对145例肝硬化和慢加急性肝衰竭患者进行的前瞻性、随机对照、多中心研究HELIOS中，研究者评价不同治疗对28天和90天生存率的影响。结果显示，与标准内科治疗组相比，prometheus治疗并不能显著提高患者的总生存率。该项研究是此次大会主席向与会者推荐的17项重要研究之一。该研究的最大特点是研究终点非常明确，即生存率。
HELIOS结果也再次证实，对于慢加急性肝衰竭，以去除毒素为主的、非生物型体外肝脏支持系统不能显著提高生存率，仅能改善终末期肝病评分模型（MELD）＞30分及合并1型肝肾综合征的严重肝衰竭患者的生存率。
ELAD人工肝
ELAD也是一种人工肝支持系统，该系统依附于中空纤维柱的含有代谢活性、永生的源于肝母细胞瘤的C3A人肝细胞，既往研究显示其有导致患者发生肿瘤的风险。北京佑安医院段钟平等对49例中国慢加急性肝衰竭患者进行的一项随机对照、多中心研究显示，与标准内科治疗相比，ELAD治疗可使患者的3年移植后生存率显著升高（17.6%对43.8%），且没有证据显示该治疗可升高患者的肿瘤发生风险。
白蛋白人工肝
单纯清除代谢毒素的人工肝支持系统难以满足临床需要。因为肝衰竭时，白蛋白功能发生不可逆性损伤，影响机体的解毒过程，此外，细菌内毒素会诱导中性粒细胞功能异常，进而诱发多脏器功能损伤。
英国学者戴维斯（Davies）等报告了UCL-ARSeNEL（一种新型的白蛋白替代合并毒素吸附系统）在动物模型中应用的结果，该系统可选择性地过滤血浆，吸附内毒素，替代损伤的白蛋白。戴维斯在APAP诱发的ALF猪模型上所进行的研究显示，该设备安全有效，可改善ALF的病理生理学异常如白蛋白功能异常及内毒素血症等，显著提高生存率。
预后预测
早期判断患者预后及是否须接受肝移植对优化肝源配置很重要。本次会议上，针对肝衰竭预后早期预测的研究论文较多，研究者分别从发病机制、免疫学、病理学及临床指标等多方面进行了探讨。
临床常用模型的评估
目前在临床上应用较多的肝衰竭预后预测模型包括序贯器官衰竭评分（SOFA）、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）、英国皇家学院标准（KCH）评分、CTP评分及MELD积分等。英国学者在100例APAP诱导的ALF患者中评价了上述5种预测方法的优劣，结果显示，各个积分模型预测预后的受试者工作特征曲线下面积（AUROC）分别是0.79、0.77、0.65、0.60和0.56。与预测模型相比，SOFA预测多器官功能异常的预测效果最好，其阳性预测值和阴性预测值均最佳（均为0.74）。
KCH常用于预测成人ALF患者的死亡，对于儿童急性肝衰竭（PALF）预测效果如何呢？美国匹兹堡大学学者对522例PALF患儿进行研究，发现利用原来的KCH来判断是否须接受肝移植会导致肝移植的过度利用，需要重新优化KCH各参数的临界值，甚至需要考虑采用其他的标志物。
MELD联合CRP
无论MELD评分如何，合并全身炎症反应综合征（SIRS）的终末期肝病（ESLD）患者预后均很差。在临床上，脾功能亢进、高动力循环、β受体阻滞剂治疗及肝性脑病等均可影响对SIRS的判断。
法国学者在155例CTP积分>8分的患者中评估了C反应蛋白（CRP）预测ESLD患者近期生存率的情况，共对83项人口学、临床、生化、组织学参数、SIRS积分、CRP和原降钙素水平等进行了评估。结果显示，CRP水平是唯一的不须并入SIRS标准而能提供良好预测结果的变量，其AUROC为0.71。CRP< 17 mg/L或＞100 mg/L预测SIRS的阴性和阳性预测值分别为88%和100%。因此，研究者认为，CRP是预测ESLD肝硬化患者SIRS可信赖的标志物，有望形成新的“MELD-CRP”积分来评价这些患者的预后。
程序性细胞死亡1受体
程序性细胞死亡1受体（PD-1）在调节宿主免疫应答方面有重要的作用。北京302医院王福生等研究了PD-1在慢性乙肝相关的慢加急性肝衰竭患者（早、中、晚期分别有23例、21例、20例）中的表达情况，以评价其与疾病进展的关系及判断预后的意义。
结果显示，早、中、晚期ACLF患者循环中CD8+细胞的PD-1表达均显著上调，且表达水平与MELD积分、天冬氨酸氨基转移酶（AST）呈正相关，与凝血酶原活动度（PTA）呈负相关。在预后改善的患者中，CD8+细胞的PD-1表达逐渐减少，预后差的患者持续表达甚至表达增强。因此，CD8+细胞PD-1的表达有可能作为乙肝相关的ACLF潜在的预后标志物，可能对判断预后及寻找新的治疗靶点有重要意义。[3240201]
