1例子宫内膜癌患者在根治术后第8年出现右肝占位、胸壁及膈肌巨大肿物。经北京协和医院多学科会诊，诊断为子宫内膜癌转移。
肝脏外科、胸外科和整形外科三学科联合对患者实施减瘤手术，安全顺利切除肿物，术后给予放化疗。术后2个月，患者肿瘤标志物降至正常，影像学检查除积液外未见异常。
病历摘要
患者女性，58岁，因子宫内膜癌（EC）术后第8年发现右侧胸壁和肝脏肿物1个月被收入我院。
患者于8年前阴道不规则出血，B超发现宫颈和宫腔肿物，活检病理确诊为EC ⅡB期，接受放疗外照射，随后接受广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理：中分化子宫内膜腺癌，癌侵至肌层达1/2，并侵犯宫颈管，左输卵管可见癌转移，右输卵管及双侧卵巢未见明显改变，淋巴结未见癌转移。术后接受6个 疗程PC（环磷酰胺+顺铂）方案化疗。此后随访未见异常。
1个月前患者发现右侧胸壁下部有一包块，如鸡蛋大小，无疼痛等不适症状。腹部B超提示右肝内实性病变，肝癌，胸壁内肿物。磁共振成像（MRI）显示肝右叶、局部膈肌及胸壁多发占位，考虑多发转移癌可能性较大。肿瘤标志物CA125为254.2 U/ml，其余均正常。既往史等均无特殊。
体检一般情况良好，神清，无贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染。右侧锁骨中线外侧肋缘处一肿块隆起，约10 cm×5 cm×3 cm大小，质硬，光滑，边界尚清，不活动，无压痛。
低蛋白血症（白蛋白为29.43 g/L）。腹部B超：右肝见不均匀回声团，彩色多普勒超声（CDFI）未见血流信号；右肝前叶前方胸壁内见等回声，CDFI见血流信号；肝右侧见等回声，与肝关系密切，CDFI见少许血流信号。 MRI（平扫+增强）示肝右叶后下段、局部膈肌及腹壁多发极不规则异常信号灶，大小分别4 cm×3 cm×6 cm、7 cm×2 cm×6 cm及4 cm×5 cm×6 cm（图1）。腹盆腔未见肿大淋巴结。
图1 患者术前MRI检查可见右侧胸壁、膈肌、肝脏肿物
初步诊断：右肝占位，转移癌可能性大；右胸壁及膈肌肿物，转移癌可能性大。
入院治疗
患者入院后第一次全院会诊意见为：① 肿物为EC可能性大；② 手术根治性切除可明显改善预后；③ 肝脏肿物及胸壁肿物均可切除；④ 膈肌及胸壁巨大缺损需复合修补；⑤ 须明确肿物性质及全身其他部位有无病灶。
进一步行全身骨扫描确认除右侧第8、9肋及相邻胸壁异常放射摄取外，未发现其他部位有异常病灶。胸部及盆腔CT未见异常。B超定位下对右胸壁肿物行针吸活检，病理报告：腺癌，结合病史及免疫组化结果考虑为转移性高分化子宫内膜癌。
诊断明确后第二次多科会诊（肝外科、胸外科、整形外科、妇科、麻醉科及ICU）讨论并制订治疗方案。2008年12月30日对患者实施全麻手术，患者先仰卧位，由肝外科行右肋缘下切口，切除右肝肿物，缝合切口。随后患者改为左侧卧位，由胸科行右胸斜切口，切除右胸壁8、9肋骨、肿物及膈肌肿物，采用高分子防渗水补片修补膈肌及胸壁胸膜缺损。胸壁及膈肌修补满意后由整形外科行逆行背阔肌肌瓣转移、胸壁缺损修补术，于右肝术野、右侧胸腔及右胸斜切口内放置负压引流管各一根。
切除的右肝肿物、右胸壁及膈肌肿物直径分别约5 cm、5 cm、7 cm。手术经历7小时15分钟，术中出血约800 ml。术后安返ICU，各引流管按期拔除，各伤口如期拆线，一期愈合。术后出现皮下和胸腔积液，经抽吸加压包扎后好转。
术后病理检查显示右肝、右胸壁、膈肌转移灶，结合病史，符合转移性子宫内膜样癌诊断。免疫组化检查结果为波形蛋白 （+），雌激素和孕激素受体（散+），癌胚抗原（-）。
术后经妇科会诊行右侧胸壁放疗和顺铂+多柔比星+环磷酰胺化疗。术后2个月CA125降至正常，MRI仅示右侧胸腔、胸壁肌间积液（图2）。
图2 患者术后MRI检查仅见手术局部积液
诊治难点：① 转移肿瘤手术治疗的指征把握；② 术前准备及围手术期处理；③胸腹结合部肿瘤的切除及膈肌胸壁切除及缺损修复。
启示：① EC虽有多处转移，只要病灶局限、患者病情允许，应积极手术治疗，尽可能切除肿瘤，为进一步辅助治疗提供条件；② 手术须在多学科的密切配合下进行；③ 重视围手术期的准备与处理，发挥多学科合作优势。
分析与讨论
本病例的难点在于临床处理，究竟是选择保守治疗还是积极手术？术前多学科会诊意见认为，虽然转移灶已累及多处，但这些转移灶均在相邻部位且能手术切除，未发现盆腔、腹膜腔、肺、脑和骨等其他部位受累，再次手术配合术后全身化疗和放疗可能会延缓患者生存期和改善生活质量。
保守治疗现状
EC复发的处理须考虑复发病灶的部位和范围及首次治疗的方法和此次治疗的目的。目前，EC复发病例的治疗多以全身化疗、激素治疗和姑息性放疗为主要手段。化疗总缓解率为20%～37%，肿瘤缓解期短。激素治疗仅对敏感病例有效，缓解率为9%～16%。 放疗仅对阴道复发的病例有长期控制作用，5年生存率可达31%～57%。
手术治疗现状
手术治疗EC复发的疗效目前还是较为确定的。以往习惯上将盆腔去脏术用于极少数EC中央型盆腔复发，如联合使用放疗，患者长期生存率为20%～45%，但术后并发症可高达60%～80%。非去脏性减灭瘤术用于进展期EC（FIGOⅢ期、Ⅳ期）病例，患者生存率与残留大块肿瘤的姑息性手术相比明显改善。
非去脏性减灭瘤术疗效
一些研究者根据减瘤原则采用非去脏性减灭瘤术治疗一些以往只适于保守治疗的EC复发病例，以提高疗效。在一项采用减灭瘤术治疗75例EC复发患者的报告中，74.5%复发病例达到理想减瘤程度（即残余瘤<1 cm），这些病例同那些无法达到理想减瘤程度的病例相比，5年生存率达36%，而后者为0（P<0.05）。此外，多因素分析显示，减灭瘤术后辅助化疗患者或减瘤术用于中央型或盆腔复发病例，预后均显著改善。本组减灭瘤术后并发症发生率为30%，死亡率为8%。
在一项对63例EC复发病例的回顾性分析中，35例接受减灭瘤术，其中位生存期为28个月，而非手术组仅为13个月（P<0.0001）。手术组有65.7%（23例）病例达完全减瘤程度（无肉眼可见残存肿瘤），中位无复发生存期为39个月，明显高于有肉眼可见残存肿瘤的减灭瘤术组（13.5个月）和非手术组（13.0个月）。31.4%的患者术后发生较轻的并发症，无手术死亡。
影响减灭瘤术疗效的因素
在一项27例EC复发病例接受非去脏性减灭瘤术的研究中，67%的患者接受了理想的减灭瘤术（残余肿瘤<2 cm），其中52%达无肉眼可见肿瘤的程度。所有患者的中位生存期为35个月。达到理想去除肿瘤者较残留较大体积肿瘤者的中位生存期明显延长（41个月对10个月，P<0.05）。残留肿瘤数目是影响无病进展生存期和总生存期的唯一因素。
本病例经过手术治疗，达到了完全减瘤的效果，术后CA125指标也表明手术治疗有明显效果。对肝脏转移肿瘤的治疗，成为目前肝脏外科的热点之一，对于一些肿瘤的肝转移已经不再持悲观态度，尤其是对于经其他辅助治疗（包括放疗、化疗、内分泌治疗等）有效的肿瘤，如结直肠癌、乳腺癌、卵巢癌以及子宫内膜癌等，对其肝转移的手术治疗越来越积极，在临床工作中也得到了令人鼓舞的效果。
总结
对于像本例患者所接受的这种复杂、涉及多学科的治疗，围手术期准备和多学科协调是非常重要的，单一科室无法达到根治性手术的目的。
经过第一次多学科会诊，明确了治疗原则，同时也提出了各自需要完善准备的意见。必须要明确肿物的性质，才能决定是否需要积极的手术，毕竟子宫内膜癌已经8年，复发转移的概率较小。另外，确认EC转移后还要明确其他部位是否有转移病灶。本病例经进一步检查，明确了肿物的性质，排除了其他部位的转移。
第二次多学科会诊，确定了手术方案，并讨论了手术的步骤、手术切口的选择以及各科手术时为下一步手术需要注意的问题。只有这样才能做到多学科协作、互相配合，共同完成手术治疗。
