近年来，全球糖尿病患病人数迅猛增加。然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。因此，人们一直在探索更好的血糖控制手段与策略。随着糖尿病诊疗领域循证医学证据的积累与新型降糖药物的涌现，临床可选择的降糖药物及治疗策略不断增加，但同时临床也面临更多的困惑、抉择与争议。

　　继国内外各大学术机构先后更新2型糖尿病诊疗指南后，2012年美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）2型糖尿病高血糖管理立场声明以全新的面貌公开发布。其中，个体化降糖方案成为这项声明强调的首选策略，基础胰岛素依然稳居二线治疗地位，而“基础-追加”方案是实现个体化治疗的有效途径。

　　尽早启用胰岛素治疗是有效控糖的关键

　　UKPDS研究显示，糖化血红蛋白（HbA1c）水平每降低1%，糖尿病患者周围血管病变、心力衰竭、心肌梗死、微血管病变和任一糖尿病相关终点事件的相对风险分别降低43%、16%、14%、37%和21%。因此，血糖早期达标的意义是不言而喻的。

　　然而，目前我国糖尿病控制现状令人担忧。2009-2011年由中华医学会糖尿病学分会进行的全国大规模“2型糖尿病患者HbA1c控制状况调查”结果表明，中国近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7.0%，未达到指南推荐的血糖控制目标。

　　尽早启用胰岛素治疗带来更多临床获益 血糖控制达标率低的原因不胜枚举，但治疗方案的选择失策是关键因素。众所周知，胰岛素缺乏是糖尿病发生发展的中心环节，故促进内源性胰岛素分泌或补充外源性胰岛素在血糖达标治疗中十分重要。

　　另一方面，血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生发展密切相关。无论糖代谢正常者还是2型糖尿病患者，早相胰岛素分泌功能与血糖波动水平密切相关。由此可见，积极恢复和重建2型糖尿病患者早期胰岛素分泌相，有助于改善其整体血糖波动。

　　国内外临床研究表明，尽早启用胰岛素能够及时逆转和保护胰岛β细胞功能。给予初诊2型糖尿病患者胰岛素强化治疗，能够改善其胰岛β细胞功能，使病情部分缓解。对病程较长的2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗可减少胰岛素用量，病情也能在一定程度上得以控制。

　　由于“基础-餐时”胰岛素治疗方案更加符合糖尿病的病理生理机制，更好地模拟生理性胰岛素分泌，该方案不仅可以更为精细地控制血糖，也能够更好地改善血糖波动。因此，在选择基础胰岛素治疗策略的过程中，适时加用速效胰岛素受到越来越多临床医师的推崇。

　　尽早启用胰岛素获权威指南推荐 2009年ADA和EASD指南推荐：如果2型糖尿病患者接受生活方式干预及二甲双胍治疗后HbA1c仍＞7%，应加用基础胰岛素或磺脲类的二线药物治疗；如通过调整基础胰岛素剂量，患者血糖依然不能达标，临床则应考虑“基础-追加”方案或进一步的“基础-餐时”方案。

　　值得注意的是，在2010年《中国2型糖尿病防治指南》推荐的临床治疗路径中，胰岛素治疗仅位列三线治疗地位。于是，有国内学者提出，在启用胰岛素治疗时机方面，国内2型糖尿病防治策略是否步伐过缓？这个问题值得进一步探讨。

　　个体化胰岛素治疗是安全控糖的关键

　　糖尿病治疗目标需要个体化设定 理想的糖尿病治疗方案须结合降糖药物的特点、疗效，并综合患者的需求与意愿，提高其治疗依从性，最终达到降糖目标。临床在制定降糖治疗目标时，需要考虑的主要因素有：患者的态度和治疗期望、低血糖及其他不良反应的发生风险、糖尿病病程、预期寿命、伴发疾病、是否已发生心血管并发症、个人经济状况与公共卫生资源等。多数糖尿病患者HbA1c目标应设定在7.0%以下；病程短、无心血管并发症、预期寿命较长的患者在不发生低血糖的情况下，可考虑更为严格的血糖控制目标；有严重并发症和严重低血糖史、预期寿命较短者可设定相对宽松的血糖控制目标。

　　基础胰岛素是胰岛素起始治疗的优先选择 基础胰岛素通过提供昼夜相对稳定的胰岛素水平，抑制夜间和两餐间的肝糖输出，兼顾空腹血糖（FPG）与餐后血糖，从而实现全天有效的血糖控制，尤其是每日注射1次的基础胰岛素（如甘精胰岛素），其药代动力学更为平稳。与中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素相比，基础胰岛素在有效控制高血糖的同时，其夜间低血糖的发生风险也更低，安全性更好，患者依从性更佳。因此，基础胰岛素是胰岛素起始治疗的优先选择。

　　除了ADA/EASD指南强烈推荐这一方案之外，国际糖尿病联盟西太平洋区指南、新西兰指南、台湾地区指南等多部指南也推荐将基础胰岛素作为首选的起始胰岛素选择。加拿大指南推荐采用长效胰岛素替代NPH胰岛素作为起始胰岛素。中国糖尿病防治指南亦把基础胰岛素作为起始治疗的药物选择之一。

　　基础胰岛素阶梯治疗方案：安全、精确、灵活、有效 理想的胰岛素治疗策略应能最大程度地模拟生理胰岛素分泌模式。基础胰岛素兼顾FPG与餐后血糖，作用平稳覆盖全天24小时，无明显峰值，并有效避免空腹和餐前低血糖的发生，从而为更精细、安全地控制血糖达标打下坚实基础。ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理立场声明根据注射次数、治疗方案的复杂性和灵活性提出了新的胰岛素阶梯治疗方案（图）。通常情况下，在口服降糖药基础上加用基础胰岛素是优化方案。对于FPG达标而HbA1c未达标的患者，比较简单和灵活的胰岛素方案是“基础-追加”方案。

　　首先，在全天餐后血糖最高的1餐之前追加注射餐时胰岛素；随后可在餐后血糖第2高峰的餐前追加第2针；最后可在餐后血糖升高幅度最小的餐前追加第3针。餐时胰岛素剂量可以根据患者进餐量灵活调整。研究显示，大多情况下，追加1次餐时速效胰岛素即可有效实现血糖达标的目的，少数患者才需要启用每日追加2次，甚至3次的治疗方案。

　　与预混胰岛素方案相比，“基础-追加”方案能够更安全地使FPG尽早达标，可更为精细地控制血糖，低血糖发生率低，也能够更好地改善血糖波动，有效清除控糖障碍。不仅如此，与预混胰岛素治疗方案相比，“基础-追加”方案还可以根据患者的用餐模式改变以及运动模式改变而进行灵活调整，使患者从被动迎合机械治疗方案的模式中解放出来，在血糖达标的同时更好地享受生活。

　　■ 结语

　　总之，基础以及“基础-追加”方案符合生理模式，保证了安全、精确、灵活、有效的降糖原则，符合个体化降糖策略。“基础起始-单餐追加-三餐强化”的治疗模式是经典的胰岛素阶梯治疗方案，该方案保证了治疗的安全性、精确性与灵活性。