胰腺癌是恶性程度极高的肿瘤之一，发病率在国内外均有上升趋势。迄今，手术仍是治疗胰腺癌最主要的手段。最近20 余年，腹腔镜技术飞速发展，在某些领域已成为取代传统手术的金标准。近年，随着腹腔镜技术的进步，国内外不少医疗单位开展了胰腺疾病的腹腔镜诊断和治疗。腹腔镜在胰腺癌外科的应用可归纳为胰腺癌的分期与活检、胰腺切除术及晚期胰腺癌的姑息治疗三方面。本文就腹腔镜在胰腺癌外科中的应用做一简单介绍。

　　术前分期

　　胰腺癌治疗中的重要问题之一是如何选择手术适应证，即如何区分局部广泛浸润或已有转移的患者，以避免不必要的开腹探查。临床上一般应用CT 序贯扫描作为判断胰腺肿瘤是否可切除的最主要手段，其对胰腺癌不可切除性的预测正确率已接近100%。但CT预测可切除的胰腺癌，在剖腹手术中证实为不可切除的发生率可高达40%，主要因为CT难以探及微小的腹膜或肝转移灶。

　　库什瑞（Cuschieri）等1978年就率先使用腹腔镜探查腹膜有无转移。腹腔镜探查的优势是医生可肉眼直接观察到影像学检查难以发现的腹腔隐性转移灶（图1，图2），尤其是胰体尾癌患者；另外，腹腔镜探查为组织活检和腹腔细胞灌洗提供了可能性。但与剖腹探查相比，腹腔镜探查的主要缺点是无法触摸探查，虽然腹腔镜超声可部分克服该缺陷，但其正确性依赖于超声医生的技术，对紧贴肝包膜下的直径1.0 cm以内转移灶的探查不如手法触摸敏感。

　　胰腺癌术前是否需常规腹腔镜探查？笔者认为，常规进行腹腔镜探查受益率低，结合我国国情，仅对那些高风险病例（如临界可切除、血CA19-9＞100 IU/L、胰头肿物大、胰体尾癌及多发淋巴结转移者）进行开腹手术前的腹腔镜探查。

　　胰腺癌切除术

　　腹腔镜胰腺肿瘤切除术主要包括肿瘤的局部切除、胰体尾切除和胰十二指肠切除。局部切除术主要适用于位置表浅，不紧邻胰管的胰腺良性肿瘤。

　　胰体尾切除术

　　与胰十二指肠切除术相比，腹腔镜胰体尾切除术由于不涉及胃肠道的重建，操作相对简单，是目前开展最为普遍的腹腔镜胰腺肿瘤切除术。该术式主要适用于胰体尾的良性及交界性肿瘤，如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、实性假乳头状肿瘤等。对于这类肿瘤，原则上保留脾脏为宜。保脾手术根据是否保留脾脏主干血管分为Kimura 法（图3）和Warshaw法（图4）两种，前者优点是保留了脾脏主干血管，但手术操作要求离断脾静脉和胰腺之间的细小分支，技术要求很高，稍有不慎，可致大出血；后者离断了脾脏主干血管，利用胃短和胃网膜左血管维持脾脏血运，操作相对简单，但有发生脾脏缺血梗死甚至脾脓肿的风险，部分患者需二次手术切除脾脏。在脾脏肿物和脾门粘连严重、术中离断脾主干血管发现脾脏缺血区域大于1/3等情况下，不应强行保留脾脏，应同时切除脾脏为宜。

　　鉴于腹腔镜胰腺肿瘤切除术难度大，要求高，病例数相对少，目前尚无大规模的随机对照研究对腹腔镜胰体尾切除术和开放手术的疗效进行比较。已有的回顾性研究表明，腹腔镜胰体尾切除安全可行，在术中出血、术后进食时间、住院时间及总手术并发症等方面甚至优于开放手术。

　　对于胰体尾恶性肿瘤，应行根治性胰体尾连同脾脏切除术。关于胰体尾癌腹腔镜手术的报告很少，原因在于相比胰头癌而言，胰体尾癌发病率低、起病隐袭，手术切除率更低。库伯（Kooby）曾报告了23 例胰体尾癌行腹腔镜手术（19例成功），并与开放手术1:3配对进行对比发现，两种手术方式中位生存时间无显著差异。然而，这些病例分布于9家中心，为8年时间的病例总和，可见很难对胰体尾癌的腹腔镜手术是否安全有效做出评价。

　　胰十二指肠切除术

　　胰十二指肠切除术是腹部外科最大、最复杂的手术之一。对于胰十二指肠切除术的腹腔镜手术是否可行争议较大。反对者认为此手术须进行广泛的分离和吻合，手术复杂，操作难度大，且术后并发症较多，腹腔镜操作可能导致手术时间延长，胰腺钩突难以彻底切除，有悖于肿瘤的根治原则。但近年来，国内外学者相继报告了腹腔镜胰十二指肠切除术的相关研究。随着开展例数的增加，手术时间明显缩短，并发症发生率也下降至可接受范围，且随着技术设备的发展，使术中紧贴肠系膜上静脉分离胰腺组织、切除血管后方钩突部组织成为可能，可达到肿瘤根治的要求，同时彻底地完成区域淋巴结清扫。对于胰肠吻合等重要操作，如在腹腔镜下没有十分把握，可通过辅助小切口甚或手助来协助完成。

　　笔者认为，腹腔镜胰十二指肠切除术风险较大，只有具备丰富开腹手术经验同时掌握精湛腹腔镜手术技巧的少数外科医生可有选择地施行，其是否安全有效尚有待于随机对照试验（RCT）的研究给予评价。

　　姑息手术

　　尽管手术是胰腺癌最主要的治疗手段，但约80%的患者诊断时已失去手术机会。胰腺癌预后很差，即使得到最佳辅助治疗，患者中位生存期也仅15~19个月，5年生存率多低于5%。胰腺癌的生存率数十年来一直没有明显提高，故对无法手术的患者行姑息治疗，以改善症状、提高生活质量尤为重要。

　　腹腔镜手术应用于胰腺癌姑息性治疗可解除胆道、胃十二指肠梗阻及缓解癌痛。腹腔镜胆道空肠吻合和（或）腹腔镜胃空肠吻合具有创伤小、住院时间短等特点，减轻了患者术后疼痛，恢复较快。对于癌性疼痛，有报告显示，腹腔镜下腹腔神经丛阻断术或经胸内脏神经切断术有很好的止痛效果。另外，腹腔镜下肿瘤的无水酒精注射、放射性粒子植入、射频消融植入区域化疗泵等，可对肿瘤本身进行治疗，可能为晚期胰腺癌患者带来益处。

　　单孔腹腔镜及机器人手术

　　单孔腹腔镜手术利用天然的脐凹作为器械操作孔，进一步强化了美容效果，但器械的相互干扰和视野的缩小使手术操作有诸多不便。目前多用于完成相对简单和部分复杂的腹腔镜手术，且尚未见单孔腹腔镜胰腺癌切除术的报告。

　　近年，机器人手术日益增多，其主要优点在于突破了人手的局限，在原来人手无法进入的区域，机械手可以灵活穿行，完成各项动作，且机械手上有稳定器，可防止人手可能出现的抖动现象，另外可实现远程操作。但其不足之处是术前准备复杂，学习曲线较长，难以达到人手的触觉反馈，且价格昂贵等。国内有某些医院已进行了数十台胰腺癌的机器人手术，但效果如何未见报告。随着设备的进一步改进，造价的降低，培训的开展，触觉系统的完善，未来机器人手术的应用可能前景广阔。

　　由于胰腺解剖位置和功能的特殊性，及胰腺手术的复杂性，目前腹腔镜胰腺手术还仅在少数大型医院有丰富开腹和腹腔镜经验的医生中开展。对胰腺体尾癌患者施行胰腺远端切除术，因不需吻合，操作相对容易掌握，但因符合条件的病例数少，开展RCT可能较难；而对于胰十二指肠切除术等需要进行胰肠吻合等技术难度较大的手术，可能还需要手术机器人等更先进的腹腔镜设备和技术的开发应用。腹腔镜胰腺手术是一种技术手段，而不是最终手术目的，盲目追求腹腔镜胰腺手术并不是外科学发展的方向，只有获得更好的治疗效果才是最终目的。