先天性胆总管囊肿（图1）又称先天性胆总管扩张症，是小儿外科常见的先天性胆道疾病，以腹痛、右上腹部囊肿包块、间歇性黄疸为主要临床表现。

　　胆总管囊肿发病原因与先天性胰胆管合流异常、胆管远端梗阻有关。胰胆管合流异常时，胰液和胆汁在共同管内混合，胰液反流入胆管，其中的胰蛋白酶、弹力纤维酶和胶原酶等将导致胆管壁损伤、胆管扩张；同时胆汁流入胰管激活胰酶而导致胰腺炎。

　　胆总管囊肿的临床表现取决于胆总管远端的梗阻程度，梗阻越严重，症状越重且出现时间越早。

　　不同发病年龄的患儿，临床表现不同。新生儿及幼儿通常表现为腹部肿块、梗阻性黄疸和白便；年长儿常表现为典型的三联征——腹痛、腹部肿块和黄疸。

　　随着产前B超检查的普及，部分胎儿在出生前即可被诊断出胆总管囊肿。患儿出生后早期可能并无症状，但仍有肝损害的可能。

　　对于胆总管囊肿，如不早期行手术解除梗阻，可造成肝细胞坏死、肝硬化、胆管结石及凝血功能异常等并发症，并进一步引起化脓性胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔等，危及患儿生命。因此，无论是产前还是产后诊断的胆总管囊肿，都应在条件允许时尽早接受手术治疗。

　　微创治疗胆总管囊肿显优势

　　传统采用开腹手术治疗胆总管囊肿，但该术式缺点如下：切口和创伤大、肠管暴露、粘连机会多，术后患者恢复慢、住院时间长。

　　2002年，我中心在国内首次报告腹腔镜根治胆总管囊肿，目前累计手术例数近300例。腹腔镜手术因创伤小、平均住院时间短、并发症少等优点，已得到医务工作者和患儿家长的认可。

　　腹腔镜手术较开腹术的优势在于： ① 腹腔镜可深入肝门部，使手术视野更清晰；② 腹腔镜具有放大（4~8倍）术野的作用，可清楚显示囊肿及周围组织的解剖结构，有利于准确切除囊肿，精确辨别组织的缝合层次，避免损伤周围组织器官，减少术后胆管狭窄和术中出血；③ 显著减少术后胆漏、肝支空肠袢梗阻等并发症；④ 术后恢复快，切口及瘢痕小；⑤ 术后远期并发症少。

　　经脐单切口腹腔镜手术治疗胆总管囊肿

　　明显的瘢痕可使患儿丧失自信，降低其社交能力。近3年来，单孔腹腔镜技术作为微创外科领域的创新技术，可实现完全视觉上无疤痕的优势，已在小儿外科逐渐流行起来。阑尾切除术、胆囊切除术、幽门环肌切开术、肠粘连松解术、卵巢囊肿切除术、腹股沟疝修补术、尼森（Nissen）胃底折叠术和巨结肠根治术等均可采用单孔腹腔镜技术治疗。

　　在积累了近300例腹腔镜下胆总管囊肿切除合并肝管空肠Y型吻合术的经验后，笔者开始尝试用传统腹腔镜器械进行单孔腹腔镜手术——目前在世界上属首次报告。与传统四孔腹腔镜手术相比，单切口术后的腹部无可见瘢痕（图2、3）。

　　1 切口和腹腔镜操作孔的设计

　　放置单切口腹腔镜的复合套针管（Trocar），需要在患儿脐部做约2.5 cm长的切口，这可能使术后疼痛加剧以及切口疝发生率增加，因此不适用于年龄较小的患儿，特别是新生儿及婴儿。笔者发现，经脐单一切口放置3个独立Trocar、使光纤镜头与手术器械分离的方法，可将切口缩小至5~2.0 cm，而且可利用切口最大长度放置2个操作管，形成足够的操作三角，以便采用传统腹腔镜器械完成手术（图4）。所有器械均从同一方向进入摄像头视野，能够避免盲穿器械，进而降低肝、脾、胃和结肠等脏器的损伤几率。

　　2 手术视野

　　与传统腹腔镜手术相比，单切口腹腔镜手术因镜头与操作器械平行且十分接近，因而手术视野的暴露难以令人满意。在手术不同阶段，助手常须不断地前后移动镜头，以减少器械碰撞并保证足够大的视角。笔者的经验是：用加长的5 mm 30度镜头可减少器械碰撞，但主刀医师和助手都必须适应这种新的显像方式。

　　3 悬吊技术

　　采用3条穿过腹壁的悬吊缝线，分别提起胆囊底部浆膜、肝总管和胆总管囊肿前壁，能够完全暴露肝门部，并增加腹腔内操作空间，使术者能够更加灵活地操作器械，减少助手的工作量，并且可以不用特殊设计、昂贵的辅助牵拉器械（图4）。

　　4 肝管空肠后壁吻合术

　　该术式是单切口腹腔镜手术中最具挑战性的操作之一，尤其是肝总管6点位置的吻合十分困难。笔者自该处开始，分别沿6~9点及6~3点方向进行吻合，这样便于清晰地显示后壁结构，使操作更为精确。遵照“最难部分最先完成”的原则，将一个复杂的步骤拆分为2个较为简单的操作，从而有效防止吻合口狭窄。

　　5 传统腹腔镜器械在单切口腹腔镜手术中的应用

　　笔者认为，在单切口腹腔镜手术中使用直式传统腹腔镜器械，相对于特殊设计的弯曲式手术器械，更适用于患儿相对较小的操作空间；对比两组患儿的手术结果及术后并发症情况，发现单切口腹腔镜技术治疗胆总管囊肿可行，而且便于在不具备昂贵、特殊设计器械的腹腔镜外科中心推广。

　　在最初的经验积累后，笔者进行单切口腹腔镜手术的时间明显缩短，与传统四孔手术操作时间相仿；术后引流管留置和患者恢复时间也与四孔手术相当；术后并发症的发生率也较低。早期我中心有2例患儿转为接受四孔腹腔镜手术，但笔者相信可通过术前筛选患者加以预防。

　　■ 小结

　　上述实践结果表明，在单切口腹腔镜手术中使用传统腹腔镜器械安全、可行，能够达到传统腹腔镜手术的疗效，而且技术熟练的外科医师可以很快掌握这项技术。单切口腹腔镜技术将为胆总管囊肿外科治疗提供新的选择。