由于临床上十二指肠损伤较少见，易造成诊断治疗延误，引致不良后果。本文小结近5年10例十二指肠损伤延迟诊治的经验教训。

临床资料：

1．资料来源：10例病例中，本院3例、院外会诊7例。男8例、女2例，年龄18～63岁。外伤性(DII)7例(闭合性6、开放性1)、医源性(DII)3例。损伤部位及分类：十二指肠降段6例(1例合并首段)、水平段2例、不详2例；挫伤1例、挫裂伤7例、不详2例，裂伤长度1～3 cm。腹内伴发损伤：胰l例、空肠1例、直肠1例。

2．诊断依据：外伤或有关的手术史、腹腔或腰背穿刺(或引流)、剖腹探查或腹膜后腔探查。

3．诊断延误：伤后超过1 d以其它原因才明确本诊断者定为诊断延迟。2例因腹膜炎而>l d；7例因腹膜炎、肠瘘、腰背部感染2～5 d(其中2例就诊迟，3例为医源性)；1例因腰背部感染于伤后2个月再人院。

治疗及结果：

1．治疗方式：十二指肠裂伤修补6例、胃空肠吻合1例、空肠造瘘3例、“三管法”3例，经腰背腹膜后腔引流4例、右髂凹部引流1例；以上开腹手术者均行腹腔引流。腹内伴发伤行直肠及空肠裂伤修补、乙状结肠造瘘1例，胰周引流1例。

2．术后并发症：6例中腹腔感染3例、腰背腹面膜后间隙及软组织感染4例、十二指肠瘘4例、ARDS 1例，共12例次。

3．疗效：治愈7例、死亡3例，死因为术后并发症。

讨论：

1．关于诊断延误：(1)DTI较少见，发生率占腹部外伤的3.7％～5%。十二指肠位置深，除首段外均位于腹膜后方，损伤好发于二、三段(约占3／4)，受伤后症状隐匿，腹部体征不明显或滞后出现；病情也可向腹膜后方发展，而引起一些特有症状如腰背疼痛不适，向右肩及右睾丸放射，阴囊血肿等。医生一般对本损伤诊断经验较少，伴多发伤时，更易分散医生注意，因而对DTI缺乏警惕，术前诊断率仅6.5％。鉴于DTI受伤1 d以后，病人局部(腹腔、腹膜后及受伤肠壁)和全身炎症加重，治疗困难加大(一般裂伤12 h内可简单修补)、后果严重，故作者等将伤后>1 d始确诊者定为延迟诊断。本文4例闭合性伤因医生认识不足而延误诊断，其中2例因腰背痛加重、压痛、发热，于伤后5 d至2个月(再入院)经腰背穿刺确诊；另2例因腹膜炎开腹确诊。而病人不够重视、延迟就医也易使诊断延迟，本文2例曾上腹较重钝挫伤史(1例摩托车“追尾”汽车、另1例公交车上横栏挫伤)、上腹剧痛，于伤后2～3 d因腹膜炎开腹才获确诊。及早诊断的关键在于对上腹或腰背较重损伤后应想到DTI的可能性，密切临床观察病员症状及腹和腰背部体征的变化，并选做一些特殊检查，如胃管注气X线片了解腹膜后有无积气，口服泛影葡胺看有无造影剂经十二指肠外溢(渗)，口服美蓝后腹腔或腰背穿刺(2例藉此确诊)等，但腹穿阳性率低，且常为其它腹内伤所致；内镜、CT也有助于诊断。高度怀疑时，即使特检阴性也宁可及早剖腹探查。DTI在手术探查中可被遗漏，术中漏诊率高达25%～30%。因伤情重，常伴腹内多发伤，医生可能在一两处表浅脏器伤处理后匆忙关腹，而缺乏系统探查。本文1例开放性DTI3 m高处坠下，钢管扎入直肠，剖腹见直肠及空肠裂伤、腹腔污染较重，行修补及乙状结肠造瘘，术后第2天腹腔胆汁样引流液较多，再开腹始证实十二指肠水平段裂伤。另1例伤后3 d拟诊急性阑尾炎，手术中见腹腔混浊渗液200 ml而阑尾正常，探查十二指肠及小网膜囊，经胃管注人美蓝液，证实降段及胰头体挫伤。该例若未行以上探查，则将漏诊。DTI常因较大暴力(包括穿通伤)致伤，凡十二指肠邻近器官(肝、胆、胰、右侧结肠及右肾)损伤时，若十二指肠肠壁及周围组织水肿或血肿、后腹膜黄绿色染或捻发感等，均应系统探查十二指肠及胆胰汇合区域。首段位于腹腔，损伤易于发现，对其余部分则须Kocher切口翻转降段以了解其后壁及胰头和胆总管下段；断离肝结肠韧带，将升结肠系膜向内下方推开，充分松解蔡氏韧带检查水平段及升段；十二指肠与胰腺同时受伤机会多，尚应切开胃结肠韧带探查胰体尾。并可从胃管注入美蓝稀释液100～200 ml，帮助了解有无十二指肠破裂。(2)DII也可发生漏诊。胃、右半结肠和右肾切除及胆道手术包括器械(探条、刮匙)或内镜使用以及ERCP等，均有可能损伤十二指肠。3。以上器官病变所致粘连浸润、手术复杂困难时，固然应警惕DII的发生。而手术“顺利容易”，也可致伤(曾见到经腹的一般右肾切除及胃切除伤及降段)。本文1例肝区癌系膜淋巴转移及回肠造瘘后行右半结肠及瘘切除，另1例右肾结核周围广泛粘连行肾切除，该两例手术中解离、钳夹较多；另1例BⅡ胃切除后ERCP检查中病人曾诉腰痛，以上3例术后3～5 d出现十二指肠瘘，诊疗操作有一定难度，术者若有所警惕，当即胃管注人美蓝或气体应能及时发现DII。

2．延误诊断的不良后果：DTI和DII的及早诊治关系预后，手术成败的关键在于早期诊断，伤后早期伤员全身情况较好，局部炎变较轻，手术可能简易，一般裂伤10～12 h可单纯修补(须加通畅的胃肠减压和腹腔引流)并可望有较好疗效。延迟则受伤部位炎性反应加重、并发感染、粘连形成，使手术治疗十分困难或不能直接处理病灶(2例只行空肠造瘘，1例静脉营养)。治疗过程因而延长，加重病人痛苦和经济负担，术后并发症增多，甚至死亡。本文3例因延迟诊断不能处理原发灶；3例被迫再手术；4例单纯裂伤修补均失败；6例并发十二指肠瘘及腹腔(或腹膜后间隙)感染，其中3例死亡。十二指肠损伤死亡率高达23％～50％，主要因就诊时伤情严重和漏诊所致；致死主要原因是肠瘘、继发感染和出血，直接死于十二指肠瘘者，占死亡病例的58.2％。