随着生活水平提高和饮食习惯改变，我国结直肠癌患者日渐增多，死亡率已位居恶性肿瘤的第5位［1］。肝转移是结直肠癌患者的主要死因，未经诊治的肝转移患者中位生存期约6～12个月［2-3］，化疗联合分子靶向药物可以延长中位生存期至12～24个月［4-5］。通过以外科切除为主要目的的综合治疗，结直肠癌肝转移患者5年生存率可达58%［6-8］。手术切除对于结直肠癌肝转移患者的长期生存意义重大，但肝切除术后的高复发率制约了患者进一步生存获益，超过50%的患者在术后2年内复发，其中约1/3局限于肝脏［9］。一些学者开始探索以积极的外科手术来治疗这类复发病灶，重复肝切除的有效性、安全性及其合理的临床应用成了当前关注的热点。
一、重复肝切除的可行性和安全性
1993年，Vaillant等［10］首次报道15例患者因结直肠癌肝转移切除术后复发行重复肝切除，围手术期并发症和死亡率分别为40%和0，术后2、3、5年生存率分别为67%、57%和30%，中位生存期33个月，研究表明对于特定的患者，重复肝切除手术风险较低，且可以有效延长患者生存期。进入21世纪以来，重复肝切除被更多的应用于临床实践。Lam等［11］分析了22项患者例数＞20例的观察性研究，重复肝切除术后3、5年生存率分别为55%（11%～82%）和42%（31%～73%），中位生存期35个月（19～56个月）。由此可见，对于特定的复发性结直肠癌肝转移患者进行重复肝切除是可行的，能使患者获得满意的生存结局。
限制重复肝切除广泛开展的主要原因是部分外科医生担心再次手术可能导致围手术期并发症和死亡率增加。其技术难度体现在：（1）首次切除后，肝脏创面与周围组织粘连紧密，再次手术时术野暴露困难；（2）再生肝脏的形态改变和血管重建位置变异；（3）化疗引起的损伤致使肝实质质地脆弱，再次手术容易增加出血［12-13］。但是近年来的研究结果显示，重复肝切除的围手术期死亡率及并发症率已经得到很好的控制。Adair等［14］对195例复发性结直肠癌肝转移患者进行了重复肝切除，术后30 d内的死亡率和并发症率分别为1.5%和20.0%。de Jong等［15］报道的多中心数据显示，246例患者接受了301次根治性重复肝切除，围手术期死亡率和并发症率仅为0.4%和21.0%，术中失血量、住院时间等因素与首次肝切除相比并无差异，由此作者认为重复肝切除是安全可行的，其手术风险与首次肝切除相当。
二、进一步提高重复肝切除疗效的措施
1.病例筛选和预后因素：尽管重复肝切除的疗效令人鼓舞，但这些数据都建立在严格的病例筛选基础之上［16］。选择生物学行为缓和、预后较好的患者进行手术，才确保了重复肝切除的安全和有效性。Adam等［17］和Sa Cunha等［18］的研究显示，首次肝切除与肝转移瘤复发时间间隔超过1年的患者，预后明显优于1年之内者，因此对复发时间较短的患者进行再次手术需要更加慎重和全面评估，以排除存在潜在的隐匿病灶［17-18］。Takahashi等［19］发现术前癌胚抗原（CEA）＞50 μg/L的患者接受重复肝切除的疗效与全身或肝动脉灌注化疗效果相当；Brachet等［20］指出首次肝切除前CEA升高的患者，复发再切除的预后较差，并由此推测血清CEA水平高不仅提示了肿瘤高负荷，也预示着肿瘤的高侵袭性及可能存在微转移。此外，肝转移瘤的大小、数目、肝内分布情况、同时存在肝外转移灶以及能否实现R0切除等因素也可能与重复肝切除的预后相关。目前这些预后因素可以作为患者筛选的参考，尚不构成重复肝切除手术的禁忌［11］。
2.围手术期化疗：随着奥沙利铂、伊立替康及西妥昔单抗、贝伐单抗等靶向药物的广泛应用，化疗在晚期结直肠癌综合治疗中的地位愈发重要。Adam等［21］的研究显示，通过有效的化疗方案，可以使12.5%的初始不可切除肝转移灶转变为可切除病灶，这一策略对复发性肝转移同样有效。与此同时，一部分潜在病灶可以在化疗期间被发现，这些出现进展的患者因此得到筛选，免除了不必要的重复肝切除［11］。
借助由多个预后因素权重产生的评价体系有助于制定相应的治疗策略并筛选合适的患者进行围手术期化疗。Ishiguro等［22］利用多因素分析发现，初次手术同时肝切除、再次手术时存在4个及以上的肝内病灶、首次切除伴有门脉或肝静脉侵犯是重复肝切除的3个独立预后因素，并借此将111例患者分为无危险因素、1个危险因素、2个危险因素和同时具备3个危险因素组，各组5年生存率分别为62%、38%、19%和0。作者认为重复肝切除是没有上述危险因素患者的最佳选择，而对于具备上述危险因素的患者，特别是同时具备2～3个因素时，围手术期化疗可能有助于改善重复肝切除的预后。
3.射频消融技术：射频消融技术是近年发展起来的处理肝转移瘤的有效手段，因其微创、安全而深受欢迎。但是来自MD Anderson肿瘤中心的数据显示，3组结直肠癌肝转移患者分别接受单纯肝切除、肝切除+射频治疗和单纯射频消融治疗，术后复发率分别为52%、64%和84%（P<0.001），4年生存率为65%、36%和22%（P<0.0001），由此提示肝切除是结直肠癌肝转移的首选治疗，而射频消融的疗效仅优于非手术治疗［23］。de Jong等［9］总结分析1669例结直肠癌肝转移患者术后复发模式也发现射频消融是肝内复发的独立危险因素（HR=2.39，P<0.001）。造成上述结果的原因可能是患者的选择偏倚，临床选择医生总是倾向于选择因为基础情况差或肿瘤位置不佳等原因而无法手术的患者作为射频消融的治疗对象［24］。对于单发、最大径＜3 cm的肝转移瘤，射频消融与手术切除的生存率、复发率相当［25］。尽管如此，现阶段射频消融技术仍仅被视作肝切除治疗外的有效补充，以提高R0切除率［12］。
4.多次重复肝切除：与首次肝切除一样，重复肝切除术后同样面临着再次复发的难题。Adam等［26］报道了60例接受第3次肝切除患者的临床资料，围手术期输血量、住院时间、并发症和死亡率与第1和第2次肝切除相比差异均无统计学意义，术后5年总体生存率和无病生存率分别为32%和17%；de Jong等［15］也报道了近似的随访数据。作者认为，在符合肿瘤治疗原则且技术可行时，重复肝切除是必要的，可以提供明显的生存获益。
参考文献（略）
一、重复肝切除的可行性和安全性
1993年，Vaillant等［10］首次报道15例患者因结直肠癌肝转移切除术后复发行重复肝切除，围手术期并发症和死亡率分别为40%和0，术后2、3、5年生存率分别为67%、57%和30%，中位生存期33个月，研究表明对于特定的患者，重复肝切除手术风险较低，且可以有效延长患者生存期。进入21世纪以来，重复肝切除被更多的应用于临床实践。Lam等［11］分析了22项患者例数＞20例的观察性研究，重复肝切除术后3、5年生存率分别为55%（11%～82%）和42%（31%～73%），中位生存期35个月（19～56个月）。由此可见，对于特定的复发性结直肠癌肝转移患者进行重复肝切除是可行的，能使患者获得满意的生存结局。
限制重复肝切除广泛开展的主要原因是部分外科医生担心再次手术可能导致围手术期并发症和死亡率增加。其技术难度体现在：（1）首次切除后，肝脏创面与周围组织粘连紧密，再次手术时术野暴露困难；（2）再生肝脏的形态改变和血管重建位置变异；（3）化疗引起的损伤致使肝实质质地脆弱，再次手术容易增加出血［12-13］。但是近年来的研究结果显示，重复肝切除的围手术期死亡率及并发症率已经得到很好的控制。Adair等［14］对195例复发性结直肠癌肝转移患者进行了重复肝切除，术后30 d内的死亡率和并发症率分别为1.5%和20.0%。de Jong等［15］报道的多中心数据显示，246例患者接受了301次根治性重复肝切除，围手术期死亡率和并发症率仅为0.4%和21.0%，术中失血量、住院时间等因素与首次肝切除相比并无差异，由此作者认为重复肝切除是安全可行的，其手术风险与首次肝切除相当。
二、进一步提高重复肝切除疗效的措施
1.病例筛选和预后因素：尽管重复肝切除的疗效令人鼓舞，但这些数据都建立在严格的病例筛选基础之上［16］。选择生物学行为缓和、预后较好的患者进行手术，才确保了重复肝切除的安全和有效性。Adam等［17］和Sa Cunha等［18］的研究显示，首次肝切除与肝转移瘤复发时间间隔超过1年的患者，预后明显优于1年之内者，因此对复发时间较短的患者进行再次手术需要更加慎重和全面评估，以排除存在潜在的隐匿病灶［17-18］。Takahashi等［19］发现术前癌胚抗原（CEA）＞50 μg/L的患者接受重复肝切除的疗效与全身或肝动脉灌注化疗效果相当；Brachet等［20］指出首次肝切除前CEA升高的患者，复发再切除的预后较差，并由此推测血清CEA水平高不仅提示了肿瘤高负荷，也预示着肿瘤的高侵袭性及可能存在微转移。此外，肝转移瘤的大小、数目、肝内分布情况、同时存在肝外转移灶以及能否实现R0切除等因素也可能与重复肝切除的预后相关。目前这些预后因素可以作为患者筛选的参考，尚不构成重复肝切除手术的禁忌［11］。
2.围手术期化疗：随着奥沙利铂、伊立替康及西妥昔单抗、贝伐单抗等靶向药物的广泛应用，化疗在晚期结直肠癌综合治疗中的地位愈发重要。Adam等［21］的研究显示，通过有效的化疗方案，可以使12.5%的初始不可切除肝转移灶转变为可切除病灶，这一策略对复发性肝转移同样有效。与此同时，一部分潜在病灶可以在化疗期间被发现，这些出现进展的患者因此得到筛选，免除了不必要的重复肝切除［11］。
借助由多个预后因素权重产生的评价体系有助于制定相应的治疗策略并筛选合适的患者进行围手术期化疗。Ishiguro等［22］利用多因素分析发现，初次手术同时肝切除、再次手术时存在4个及以上的肝内病灶、首次切除伴有门脉或肝静脉侵犯是重复肝切除的3个独立预后因素，并借此将111例患者分为无危险因素、1个危险因素、2个危险因素和同时具备3个危险因素组，各组5年生存率分别为62%、38%、19%和0。作者认为重复肝切除是没有上述危险因素患者的最佳选择，而对于具备上述危险因素的患者，特别是同时具备2～3个因素时，围手术期化疗可能有助于改善重复肝切除的预后。
3.射频消融技术：射频消融技术是近年发展起来的处理肝转移瘤的有效手段，因其微创、安全而深受欢迎。但是来自MD Anderson肿瘤中心的数据显示，3组结直肠癌肝转移患者分别接受单纯肝切除、肝切除+射频治疗和单纯射频消融治疗，术后复发率分别为52%、64%和84%（P<0.001），4年生存率为65%、36%和22%（P<0.0001），由此提示肝切除是结直肠癌肝转移的首选治疗，而射频消融的疗效仅优于非手术治疗［23］。de Jong等［9］总结分析1669例结直肠癌肝转移患者术后复发模式也发现射频消融是肝内复发的独立危险因素（HR=2.39，P<0.001）。造成上述结果的原因可能是患者的选择偏倚，临床选择医生总是倾向于选择因为基础情况差或肿瘤位置不佳等原因而无法手术的患者作为射频消融的治疗对象［24］。对于单发、最大径＜3 cm的肝转移瘤，射频消融与手术切除的生存率、复发率相当［25］。尽管如此，现阶段射频消融技术仍仅被视作肝切除治疗外的有效补充，以提高R0切除率［12］。
4.多次重复肝切除：与首次肝切除一样，重复肝切除术后同样面临着再次复发的难题。Adam等［26］报道了60例接受第3次肝切除患者的临床资料，围手术期输血量、住院时间、并发症和死亡率与第1和第2次肝切除相比差异均无统计学意义，术后5年总体生存率和无病生存率分别为32%和17%；de Jong等［15］也报道了近似的随访数据。作者认为，在符合肿瘤治疗原则且技术可行时，重复肝切除是必要的，可以提供明显的生存获益。
参考文献（略）
