编者按：
糖皮质激素，作为强大的免疫抑制剂，一直是临床医生爱恨交加的“双刃剑”。若其使用得当，可以小博大、“四两拨千斤”；使用不当，则可能成为致命杀手。在亚急性/慢性重型乙型肝炎及HBV相关性慢加急性肝衰竭（ACLF）的治疗过程中，糖皮质激素一直是倍受争议的热点话题。本刊特邀请中南大学湘雅二医院肝病中心陈军教授对糖皮质激素在亚急性/慢性重型乙型肝炎及慢加急性肝衰竭中的应用进行综述。
糖皮质激素应用的理论基础与争论
从理论上讲，在亚急性/慢性重型乙型肝炎及HBV相关性ACLF的起病过程中，由HBV诱发的剧烈免疫反应扮演了举足轻重的角色，例如CD4+和CD25+T淋巴细胞、单核细胞、NK细胞、树突状细胞以及众多免疫因子的活化和释放，可激发肝细胞剧烈的坏死性炎症反应。在这一过程中，使用糖皮质激素可抑制机体过激的免疫反应，减轻肝脏的炎症反应，减少肝细胞的大面积坏死，从而降低患者的死亡率。尤其在核苷（酸）类药物的保驾护航下，可不必再担忧糖皮质激素可能诱发的HBV复燃。
来自我国和日本的一些研究显示，糖皮质激素可明显提高HBV相关性ACLF患者的生存率。最近的一项研究通过对大样本量的观察，却得出了截然不同的结果，证实糖皮质激素并不能提高HBV相关性ACLF患者的生存率。因此，糖皮质激素的疗效如何，目前还难以定论。
一项糖皮质激素在慢加急性肝衰竭中的应用研究
为解答这一疑惑，我们收集了2008年1月~2014年12月我院收治的267例亚急性/慢性重型乙型肝炎患者，为反映HBV导致的肝细胞剧烈的炎症反应过程，我们将病例入选的标准定为ALT >1000 U/L，对使用糖皮质激素和未使用糖皮质激素的两组患者的预后进行比较，及对影响患者预后的各项数据进行单因素和多因素Logistic回归分析，以了解糖皮质激素的疗效和影响患者预后的相关因素。
在此基础上，我们按照亚太肝病学会ACLF诊断标准进行诊断，其主要诊断指标为：急性肝损伤表现，如黄疸（血清胆红素>5 mg/dL）和凝血功能障碍（INR>1.5或凝血酶原活动度<40%），在4周内出现腹水和/或肝性脑病，既往诊断有慢性肝病。其中，该标准区别于我国长期应用的亚急性/慢性重型乙型肝炎诊断标准的是，“在4周内出现腹水和/或肝性脑病”是必须条件。最终，符合ACLF诊断的患者有112例。
结果显示：使用糖皮质激素和未使用糖皮质激素的亚急性和慢性重型乙型肝炎患者总体生存率分别为68.4%和67.3%，两组生存率无统计学差异（P>0.05）,提示糖皮质激素不能提高患者的总体生存率。但是，我们按照终末期肝病评分（MELD）对患者进行分组分析后发现，MELD评分介于10.5~26之间的患者，使用糖皮质激素和未使用糖皮质激素患者的生存率分别为82.8%和66.7%，使用糖皮质激素的患者其预后显著优于未使用者（P<0.05）；而对于MELD>26的患者，使用糖皮质激素后的生存率仅为20.0%，未使用者为46.7%，使用糖皮质激素患者预后显著低于未使用者（P<0.05），其发生糖皮质激素副反应如继发性感染的概率明显高于未使用者（P<0.05）。单因素分析显示，患者年龄、TBLI、PT、INR、MELD、有无肝性脑病和肝肾综合征为影响患者预后的预测因素（P<0.05）；多因素分析显示，年龄、TBLI、肝性脑病和肝肾综合征为独立预测因素（P<0.05）。分析表明，患者年龄、TBLI、PT、INR、MELD、肝性脑病和糖皮质激素为影响患者预后的预测因素（P<0.05），其中年龄、肝性脑病和糖皮质激素为独立预测因素（P<0.05）。MELD>26的患者PT、INR、MELD、肝性脑病、血浆置换、糖皮质激素为影响患者预后的关键因素（P<0.05），其中肝性脑病为独立预测因素（P<0.05）。
在ACLF患者中，使用激素患者53例，未使用者5例名，两组患者预后差异无统计学意义 （P＞0.05），单因素回顾分析显示，在MELD评分介于9~22.6的患者中使用激素有改善预后趋势（P=0.092）。
以上结果提示，尽管糖皮质激素对亚急性和慢性重型乙型肝炎患者的总体预后影响不大，但对于MELD评分介于10.5~26之间的患者，可明显改善患者预后；而对于MELD>26的患者，糖皮质激素的应用似乎弊远大于利。对于ACLF患者，MELD评分介于9~22.6的患者应用糖皮质激素有改善预后趋势。
糖皮质激素治疗的相关事项
糖皮质激素的种类、剂量和疗程目前尚无业内共识，多数专家主张短期小剂量应用，选择强的松龙或琥珀酸氢化考的松较其他种类糖皮质激素较为适宜，因强的松需在肝脏内转化为强的松龙后才发挥其作用，可能加重肝脏损伤；地塞米松和倍他米松属长效激素，能强烈抑制垂体-皮质轴，最易造成皮质功能衰竭，并且对机体抗感染免疫反应的抑制较强，容易诱发感染；醇型氢化考的松也可能加重肝脏损害。
在我们的临床工作中，我们通常选用甲基强的松龙，剂量为每日2 mg/kg，疗程根据患者肝功能及临床症状改善情况决定，一般应用5~7天后患者临床症状和肝功能如没有改善则停止使用；如果综合评价有改善，每5~7天减量40 mg, 在激素应用过程中，需密切观察激素可能导致的继发性感染、应激性溃疡、消化道出血等严重的副反应，如果出现，立即停用。
综上所述，糖皮质激素对亚急性/慢性重型乙型肝炎患者和ACLF患者不能作为常规应用手段，但对部分患者仍然有很好的疗效。我们的研究提示MELD评分可能作为指导应用的指标之一，但还需要更多的前瞻性随机对照临床试验数据的验证。只有在更加充分的循证医学证据的指导下，我们才能充分把握好糖皮质激素这把“双刃剑”。
