营养不良包括营养不足和肥胖，其中营养不足通常是指蛋白质－能量营养不良（protein-energy nutrition，PEM），以患者体重指数（body mass index，BMI）<18.5kg/㎡并结合患者的临床情况作为判断标准。营养风险是指营养因素对患者临床结局，如并发症、住院时间、住院费用等发生负面影响的风险，不是发生营养不良的风险。
目前评估标准繁多，但对住院患者评估工具缺乏统一认识。2003年欧洲肠内肠外营养学会发表一种新的营养评定工具：营养风险筛查方法2002（Nutrition Risk Screening
2002，NRS2002）。NRS2002方法的核心来源于128个临床随机、对照研究，其特点是结合了4个方面的内容：人体测量（使用BMI）、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。采用评分的方法对营养风险加以量度，能前瞻性地动态判断患者营养状态的变化。NRS2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗方面具有其他工具所不可比拟的优势，被推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具。本研究以NRS2002作为营养风险筛查工具调查肝胆外科老年住院患者营养不足和营养风险的发生率及营养支持的实际应用情况，以期为营养支持在肝胆外科老年住院患者中的合理应用提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2008年4至12月在卫生部北京医院普外科住院的老年肝胆外科患者（≥65岁）156例，其中男性87例、女性69例，平均年龄（76.8±9.3）岁。入选标准：（1）住院1天以上，年龄≥65岁；（2）次日8时未进行手术者；（3）神志清楚；（4）愿意接受评定的老年患者。排除标准：（1）年龄<65岁；（2）住院不过夜；（3）次日8时前进行手术者；（4）神志不清楚；（5）拒绝接受评定的老年患者。大手术（胆总管探查手术以上）65例，中等手术91例。本研究方案经北京医院医学伦理委员会审批通过，研究开始前患者均签署知情同意书。
1.2 营养风险筛查
采用定点连续抽样，在入院后第2天早晨和住院2周或出院时完成NRS2002。营养不足判断标准：BMI<18.5kg/㎡或结合临床一般情况较差。
质量控制：（1）NRS2002方法：研究前培训专人，采用同一调查表进行筛选。（2）身高和体重：早晨6点免鞋后测定身高（采用经过校正的标尺，校正至±0.5cm）；实际体重尽可能空腹、着病房衣服、免鞋采用经过校正的磅秤（校正至±0.2kg）测量。
1.3 营养支持
应用调查营养支持方式包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enieral nutrition，EN）。PN定义为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖，其中包括单瓶输注脂肪乳剂和氨基酸和医院配制“全合一”输注袋或商品化的三腔袋。EN包括管饲和口服营养补充。根据术后实际营养支持的应用情况，营养支持方式分为PN、EN和PN＋EN联合营养支持。
1.4 统计学分析
采用SPSS12.0统计软件，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 NRS2002的适用性
共有156例患者入选本研究，151例完成NRS2002调查，NRS2002的适用性为96.8%。
2.2 营养风险和营养不良的发生率
入院时NRS2002筛查结果显示，患者总的营养风险发生率为36.9%（57/156），营养不足的发生率为26.2%（41/156），入院2周或出院时NRS2002的评估结果：患者总的营养风险发生率为39.1%（61/156），与入院时相比差异无统计学意义。2例有营养风险的患者在入院2周后转变为无营养风险，6例患者由无营养风险转变为有营养风险。
住院时间大于2周的患者营养风险和营养不足发生率分别为49.6%、36.7%，住院时间小于2周的患者营养风险和营养不足发生率分别为37.3%、21.4%，两者相比差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 营养支持应用状况
156例患者中59例（37.8%）采用肠外营养支持，23例（14.5%）采用肠内营养支持，14（8.9%）例联合肠内＋肠外营养支持，60例未采用营养支持。存在营养风险和无营养风险患者营养支持率分别为64.1%、17.4%。其中，接受大手术患者中有营养风险和无营养风险患者的营养支持率为87.9%、36.8%，接受中、小手术患者中有营养风险和无营养风险患者的营养支持率为41.3%、9.6%。
3 讨论
我国临床营养支持最初应用于外科手术患者，并在外科得到进一步发展。临床随机对照研究表明：营养支持有利于改善营养不足和有营养风险患者的临床结局。但临床营养在临床应用的规范方面存在一些问题，一方面，患者需要营养支持却未得到有效支持，其营养状况在住院期间会变得更差；另一方面，一些患者并不存在营养风险和营养不足，却得到过度的营养支持，加重患者的生理功能负担和造成卫生经济学的浪费，尤其是老年外科患者。目前国内尚未形成统一的老年外科患者的临床营养实践指南和规范，临床医师在进行临床营养支持的实践过程中多依据个人临床经验。
本研究NRS2002的适用率为96.8%，提示NRS2002适用于老年肝胆外科住院患者的营养筛查。但由于选择入组对象时，限定为意识清醒的患者，可能会造成选择性偏倚。而且入组对象的年龄限制可能也影响NRS2002的适用性。
文献显示欧洲各国家外科住院患者营养风险发生率为14%～19%。本研究结果显示入院时老年肝胆外科患者营养风险的发生率为36.9%，高于欧洲等国的报道，可能的原因：（1）本研究对象均为老年患者；（2）入选患者中接受大手术的患者有65例（41.7%），肝胆外科的大手术本身也增加了患者的营养风险；（3）文献所采用的评价方法不一，包括营养不良通用筛查标准和主观全面评定工具等，可能存在评定方法之间的差异。
本研究结果显示：营养风险和营养不足的发生率与患者住院时间的长短呈正相关，住院时间大于2周患者的营养风险（49.6%～37.3%）和营养不足发生率（36.7%～21.4%）明显高于住院时间小于2周的患者（P<0.05）。当然，住院时间本身也能反映疾病的严重程度和手术的大小。
本研究老年患者中61.5%接受肠内、肠外营养支持，表明肠内、肠外营养支持在肝胆外科老年患者中得到充分重视。同时研究显示在无营养风险的患者中17.5%的患者接受了肠内、肠外营养支持，表明在肝胆外科老年患者中存在过度营养支持的情况。
本研究接受营养支持的患者中，肠外营养支持59例，肠内营养支持23例，肠外营养支持的例数明显多于肠内营养支持的例数，表明仍需进一步提高肠内营养支持在肝胆外科老年患者中合理应用的认识。
目前评估标准繁多，但对住院患者评估工具缺乏统一认识。2003年欧洲肠内肠外营养学会发表一种新的营养评定工具：营养风险筛查方法2002（Nutrition Risk Screening
2002，NRS2002）。NRS2002方法的核心来源于128个临床随机、对照研究，其特点是结合了4个方面的内容：人体测量（使用BMI）、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。采用评分的方法对营养风险加以量度，能前瞻性地动态判断患者营养状态的变化。NRS2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗方面具有其他工具所不可比拟的优势，被推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具。本研究以NRS2002作为营养风险筛查工具调查肝胆外科老年住院患者营养不足和营养风险的发生率及营养支持的实际应用情况，以期为营养支持在肝胆外科老年住院患者中的合理应用提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2008年4至12月在卫生部北京医院普外科住院的老年肝胆外科患者（≥65岁）156例，其中男性87例、女性69例，平均年龄（76.8±9.3）岁。入选标准：（1）住院1天以上，年龄≥65岁；（2）次日8时未进行手术者；（3）神志清楚；（4）愿意接受评定的老年患者。排除标准：（1）年龄<65岁；（2）住院不过夜；（3）次日8时前进行手术者；（4）神志不清楚；（5）拒绝接受评定的老年患者。大手术（胆总管探查手术以上）65例，中等手术91例。本研究方案经北京医院医学伦理委员会审批通过，研究开始前患者均签署知情同意书。
1.2 营养风险筛查
采用定点连续抽样，在入院后第2天早晨和住院2周或出院时完成NRS2002。营养不足判断标准：BMI<18.5kg/㎡或结合临床一般情况较差。
质量控制：（1）NRS2002方法：研究前培训专人，采用同一调查表进行筛选。（2）身高和体重：早晨6点免鞋后测定身高（采用经过校正的标尺，校正至±0.5cm）；实际体重尽可能空腹、着病房衣服、免鞋采用经过校正的磅秤（校正至±0.2kg）测量。
1.3 营养支持
应用调查营养支持方式包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enieral nutrition，EN）。PN定义为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖，其中包括单瓶输注脂肪乳剂和氨基酸和医院配制“全合一”输注袋或商品化的三腔袋。EN包括管饲和口服营养补充。根据术后实际营养支持的应用情况，营养支持方式分为PN、EN和PN＋EN联合营养支持。
1.4 统计学分析
采用SPSS12.0统计软件，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 NRS2002的适用性
共有156例患者入选本研究，151例完成NRS2002调查，NRS2002的适用性为96.8%。
2.2 营养风险和营养不良的发生率
入院时NRS2002筛查结果显示，患者总的营养风险发生率为36.9%（57/156），营养不足的发生率为26.2%（41/156），入院2周或出院时NRS2002的评估结果：患者总的营养风险发生率为39.1%（61/156），与入院时相比差异无统计学意义。2例有营养风险的患者在入院2周后转变为无营养风险，6例患者由无营养风险转变为有营养风险。
住院时间大于2周的患者营养风险和营养不足发生率分别为49.6%、36.7%，住院时间小于2周的患者营养风险和营养不足发生率分别为37.3%、21.4%，两者相比差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 营养支持应用状况
156例患者中59例（37.8%）采用肠外营养支持，23例（14.5%）采用肠内营养支持，14（8.9%）例联合肠内＋肠外营养支持，60例未采用营养支持。存在营养风险和无营养风险患者营养支持率分别为64.1%、17.4%。其中，接受大手术患者中有营养风险和无营养风险患者的营养支持率为87.9%、36.8%，接受中、小手术患者中有营养风险和无营养风险患者的营养支持率为41.3%、9.6%。
3 讨论
我国临床营养支持最初应用于外科手术患者，并在外科得到进一步发展。临床随机对照研究表明：营养支持有利于改善营养不足和有营养风险患者的临床结局。但临床营养在临床应用的规范方面存在一些问题，一方面，患者需要营养支持却未得到有效支持，其营养状况在住院期间会变得更差；另一方面，一些患者并不存在营养风险和营养不足，却得到过度的营养支持，加重患者的生理功能负担和造成卫生经济学的浪费，尤其是老年外科患者。目前国内尚未形成统一的老年外科患者的临床营养实践指南和规范，临床医师在进行临床营养支持的实践过程中多依据个人临床经验。
本研究NRS2002的适用率为96.8%，提示NRS2002适用于老年肝胆外科住院患者的营养筛查。但由于选择入组对象时，限定为意识清醒的患者，可能会造成选择性偏倚。而且入组对象的年龄限制可能也影响NRS2002的适用性。
文献显示欧洲各国家外科住院患者营养风险发生率为14%～19%。本研究结果显示入院时老年肝胆外科患者营养风险的发生率为36.9%，高于欧洲等国的报道，可能的原因：（1）本研究对象均为老年患者；（2）入选患者中接受大手术的患者有65例（41.7%），肝胆外科的大手术本身也增加了患者的营养风险；（3）文献所采用的评价方法不一，包括营养不良通用筛查标准和主观全面评定工具等，可能存在评定方法之间的差异。
本研究结果显示：营养风险和营养不足的发生率与患者住院时间的长短呈正相关，住院时间大于2周患者的营养风险（49.6%～37.3%）和营养不足发生率（36.7%～21.4%）明显高于住院时间小于2周的患者（P<0.05）。当然，住院时间本身也能反映疾病的严重程度和手术的大小。
本研究老年患者中61.5%接受肠内、肠外营养支持，表明肠内、肠外营养支持在肝胆外科老年患者中得到充分重视。同时研究显示在无营养风险的患者中17.5%的患者接受了肠内、肠外营养支持，表明在肝胆外科老年患者中存在过度营养支持的情况。
本研究接受营养支持的患者中，肠外营养支持59例，肠内营养支持23例，肠外营养支持的例数明显多于肠内营养支持的例数，表明仍需进一步提高肠内营养支持在肝胆外科老年患者中合理应用的认识。
（全文参见《中华临床营养杂志》2010年6月第18卷第3期第134～136页
