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2013年11月29日（农历十月二十七） 星期五 【本期导读】 ---------- ◆12期杂志导读 ◆贝叶斯定理分析HBV感染在中国献血志愿者中的患病率 ◆隐匿性HBV感染对慢性丙型肝炎预后的影响 ◆质子泵抑制剂增加肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎死亡率？ ◆一项通过分析呼出气体对NAFL的进行非侵入性诊断 ◆计算机断层扫描结果预测急性重症肝炎和长期胆汁淤积
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12期杂志导读 ---------- 当前代谢综合征正呈全球化的流行趋势，已成为我国慢性肝病愈来愈重要的病因或诱因。本期围绕“代谢性肝病”做了全面而详细的探讨。范建高教授就“加强代谢综合征与慢性肝病关系的研究”这一主题，总结了代谢综合征与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、酒精性肝病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎以及隐源性肝病的密切关系。NAFLD的发病随肥胖流行迅速增加，但特效治疗方法缺乏。施军平教授从生活方式修正、减肥手术和药物治疗等方面介绍了NAFLD近年的研究进展。铁超载是NAFLD的一个研究热点，李光明教授归纳了铁超载与NAFLD的相关性，评述了铁超载参与NAFLD进展的机制以及在NAFLD诊疗中的意义。王梓等则从磁共振波谱以及磁共振显像两个不同的方面，归纳了各种脂肪定量方法的优势与不足。另有杨硕等总结了NASH无创诊断密切相关的CK-18、TGFβ1、AST/血小板比值等血清学检查及超声、瞬时弹性成像、磁共振弹性成像等影像学检查，提示联合应用2种或2种以上的检查方法可能成为NASH无创诊断的研究方向。此外，闫杰等回顾了代谢综合征与慢性丙型肝炎的关系，旨在提高临床医生对该问题的认识，有助于改善慢性丙型肝炎的治疗效果。杨旭教授结合自己多年的治疗经验，讨论了当前肝豆状核变性在临床中值得注意的问题，提出要更新观念，认识本病的新特点，提高我国肝豆状核变性诊治的临床水平。
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恩替卡韦治疗肝炎后肝硬化患者能降低肝事件和死亡率 ---------- 恩替卡韦是一种强效的具有高基因屏障的抗病毒药剂，因此它被推荐为一线抗乙肝病毒药物。 这项研究的目的是探讨恩替卡韦对临床结果和死亡率的影响。这是一个基于两批患者的回顾前瞻性研究。恩替卡韦治疗组包括每天使用恩替卡韦0.5mg至少12个月的慢性乙型肝炎患者。历史对照组包括自1997年招募的未经治疗的常规护理组。主要观测值是5年累计的肝概率事件，包括任何肝硬化并发症、肝癌、和/或肝脏相关死亡率。共1446例恩替卡韦治疗的患者和424例初治的患者进行了研究。总体而言，恩替卡韦治疗组和对照组在肝事件发生上无显著差异。在肝硬化患者终末期肝病评分中，恩替卡韦治疗的患者所有的临床结局风险比对照组低。用恩替卡韦治疗的能监测到乙肝病毒的肝硬化患者和未经治疗的乙肝肝硬化患者发生肝事件的风险相当。使用恩替卡韦治疗在5年内降低了肝事件、肝癌、各种原因引起的乙肝肝硬化患者死亡的风险，尤其那些一直保持病毒抑制的患者。 吉林大学第一医院肝病科 杨文轩 摘译 本文首次发表于[Hepatology，2013，Feb 6]
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通过贝叶斯定理分析乙型肝炎病毒感染在中国献血志愿者中的患病率 ---------- 虽然通过输血感染乙肝病毒威胁中国的用血安全，但全国范围内献血志愿者中乙肝病毒感染的情况仍然不清楚。通过贝叶斯理论全面评估中国献血志愿者中乙肝表面抗原阳性及乙肝隐匿感染的情况。我们在PUBMED、数据库、医学索引、万方数据及CNKI中进行电子搜索，并辅以人工搜索相关参考列表。有2名作者从符合条件的研究中独立提取数据，进行2次贝叶斯随机效应分析，然后进行贝叶斯meta回归分析。5957412名志愿者被分到乙肝表面抗原组，571227名被分到隐匿感染组。两者总的患病率分别为1.085%和0.094% 。对于乙肝表面抗原阳性组来说，亚组分析提示发达地区的患病率低于欠发达地区，元回归分析提示年抽样的患病率有显著下降的趋势。中国防止乙肝病毒感染的用血安全正面临着巨大的威胁，政府应该采取有效措施来改善这种情况。 吉林大学第一医院肝病科 王红杰 摘译 本文首次发表于[PLoS One,2013,8(11):e79203]
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隐匿性乙肝病毒感染对慢性丙型肝炎预后的影响 ---------- 慢性丙型肝炎患者经常合并隐匿性乙肝病毒感染，但隐匿性乙肝病毒感染对慢性丙型肝炎的预后影响尚不明确。本研究是一项观察性队列研究，旨在评价慢性丙型肝炎的临床进展与隐匿性乙肝病毒感染状态的相关性。1991年至2000年，326例乙肝表面抗原阴性的慢性丙型肝炎患者进行肝活检，提取肝脏的HBV DNA 来诊断OBI，128例OBI阳性，198例阴性,94名患者平均随访年限为11年，在随访期间，79例患者进行了抗丙肝病毒治疗，26例患者达到持续病毒学应答，与OBI状态无关。18例患者（13例OBI阳性, 5例OBI阴性，p<0.01）发展为肝癌，76例非肝癌患者15例（8例OBI阳性, 7例OBI阴性,p<0.05）进展为肝硬化。18例患者在随访期死亡，2例进行了肝移植。OBI阳性患者累计生存率显著低于OBI阴性患者（p =0.003），OBI阳性的肝脏疾病相关死亡明显多于OBI阴性患者(12例OBI阳性vs.6例OBI阴性, p<0.01)。最后，抗HCV治疗的无应答与低生存率显著相关。慢性丙肝患者中，合并隐匿性乙肝病毒感染的一群患者进展为肝硬化和肝癌的风险更高，生存率更低。 吉林大学第一医院肝病科 王晓美 摘译 本文首次发表于[J Hepatol,2013,59(4):696-700]
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PBC合并乙肝及丙肝患者的临床特点及结果 ---------- 为了呈现乙肝或丙肝感染重叠PBC患者的特点、治疗及结果。回顾性的研究了从2001年1月到2009年9月的所有乙肝（n=1493）及丙肝(n=526)患者的病案资料，对这些患者进行随访是否会出现重叠PBC。有17名患者被确定病毒性肝炎重叠PBC，如果患者符合以下2个标准，PBC的诊断则成立：抗线粒体抗体阳性，胆汁淤积性酶升高及PBC的组织学表现。在大多数患者中，丙肝或乙肝的诊断在PBC诊断的很多年之前。PBC的诊断基于抗线粒体抗体阳性及胆汁淤积性酶升高。而1/3的患者在被诊断之前经历了很多年严重的瘙痒。乙肝重叠PBC的患者年龄要比丙肝重叠PBC的患者年龄年轻。在最初的临床及病理学评估提示大多数患者已存在肝硬化，丙肝重叠PBC的患者频率更高。乙肝重叠PBC患者结果似乎比丙肝重叠PBC患者结果要好，因此6个没有肝硬化的乙肝重叠PBC的患者在随访过程中未出现肝硬化。PBC的诊断在乙肝或丙肝患者是非常困难的并且经常被耽误。所以，无论如何，胆汁淤积应该在临床医生中得到警惕并进一步检查PBC的相关指标。 吉林大学第一医院肝病科 李雅君 摘译 本文首次发表于[World J Hepatol,2013,5(10):577-583]
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CHB患者基于替比夫定优化治疗104周的疗效及安全性 ---------- 基于路线图概念的优化治疗策略应该可以改善抗病毒治疗应答不佳患者的临床预后。606位乙肝e抗原阳性，核苷类似物初治的CHB患者被随机分配到优化治疗组和单药治疗组。优化治疗组患者接受24周的替比夫定治疗后，对于24周HBV DNA 大于等于300拷贝/ml的应答不佳者接受替比夫定和阿德福韦酯联用至104周，而那些早期病毒应答者继续替比夫定单药治疗。单药治疗组患者接受替比夫定单药治疗。发生病毒学突破的替比夫定单药治疗患者加用阿德福韦酯。优化治疗组中68%的患者由于应答不佳加用了阿德福韦酯。在104周，与单药治疗组相比，优化治疗组有更多患者HBV DNA小于300 拷贝/ml，具有更低的基因型耐药率。两组患者的HBeAg血清转换率和ALT复常率水平相当。对于24周治疗应答不佳者，采用替比夫定加用阿德福韦酯至104周，有71.1%获得病毒学应答，仅有0.5%形成基因型耐药，而替比夫定单药治疗组有46.6%获得病毒学应答，37.8%形成基因型耐药。两种治疗方案耐受良好，肾小球率过滤持续增加。对于替比夫定治疗24周的病毒应答不佳者，推荐调整治疗策略。对这些患者可加用阿德福韦酯。益处在于抗病毒能力增强，耐药率低，还不增加副作用。 吉林大学第一医院肝病科 吴瑞红 摘译 本文首次发表于[hepatology]
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地塞米松不能改善慢加急性乙肝肝衰竭病人的预后 ---------- 乙肝病毒引起的慢加急性肝衰竭是临床危重症且死亡率极高。免疫损伤在疾病早期阶段起重要作用。我们的研究意在评估地塞米松治疗乙肝肝衰竭的安全性及效果。2009年1月至2012年12月共134名慢加急性乙肝肝衰竭住院病人入组。所有的病人均接受标准药物治疗，31例患者每天注射地塞米松3次（DMT组）。 共35例患者作为对照组，两组患者均随访12周，分别记录生存率、肝功和并发症。SMT及DMT组12周累计生存率分别为45.7%和48.4%，无显著差异（P=1.959）。两组患者在第1、2、4、8和12周时肝功及MELD评分均无显著差异。第1至12周两组患者并发症的发生率无显著差异。年龄大于40岁，MELD评分大于28分，肝性脑病为影响病人死亡率的独立危险因素。地塞米松不能改善乙肝诱发慢加急性肝衰竭病人肝功及12周生存率。年龄、MELD评分及肝性脑病为影响预后的独立危险因素。 吉林大学第一医院肝病科 张睿 摘译 本文首次发表于[J Gastroenterol Hepatol，2013，Nov 13]
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质子泵抑制剂增加肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎死亡率？ ---------- 本研究的目的是调查抑酸治疗是否使自发性细菌性腹膜炎（SBP）的风险增加，并定义与肝硬化SBP患者死亡相关因素。住院的行腹穿的肝硬化患者纳入本研究，这些患者被分为SBP组和无SBP组。对与SBP进展相关因素进行分析。对SBP患者住院期间的死亡率和SBP患者30天内的病死率以及对与死亡相关因素进行分析。共有1140例患者被纳入研究。533名患者被确认为有SBP。运用逻辑回归分析,使用H2受体拮抗剂(H2RAs)及质子泵抑制剂(ppi),高MELD评分,高龄均与的SBP进展有关。30天内使用质子泵抑制剂(调整优势比(aOR)=1.960；95%可信区间：1.190-3.227；P=0.008),更高的MELD评分(aOR=1.054；95%可信区间：1.032-1.076；P<0.001),肝细胞癌(aOR=1.852；95%可信区间：1.256-2.730；P=0.002)与与SBP患者死亡率相关。肝硬化腹水患者应用抑酸剂与进展为SBP相关。在我们的回顾性队列研究中使用质子泵抑制剂与在严重肝病基础上发生的SBP患者病死率独立相关。 吉林大学第一医院肝病科 姜红丽 摘译 本文首次发表于[J Gastroenterol Hepatol，2013，Nov 13]
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替比夫定改善慢乙肝患者的肾功能 ---------- 在多项接受替比夫定治疗的慢性HBV感染者的研究中，利用不同的肾小球滤过率标记物对肾功能的变化进行了分析。对如下两组研究对象：成年慢性HBV感染者；参与临床III期、随机、双盲试验的代偿期肝病患者，在接受替比夫定与拉米夫定治疗2年后，利用以血清肌酐为基础的公式来评估他们的肾小球虑过率，同时比较上述两种药物的安全性和有效性。也对上述两组患者的长期拓展研究以及失代偿期肝硬化患者进行了评估。利用Cockcroft-Gault、MDRD、CKD-EPI equations 三种公式计算肾小球率过滤，得出的结果是一致的，表明在为期两年的全球性研究中，接受替比夫定治疗的患者肾功能获得改善，肾功能的改善可以维持4-6a。在肾损害高风险的患者，如：基本率过滤为60-89 ml/min/1.73m2的患者；50岁以上的患者；肝纤维化/肝硬化的患者，在接受替比夫定治疗后，其率过滤率分别增加17.2%、11.4%、7.2%。在肾损害高风险的失代偿期患者中，替比夫定也能提高其肾小球率过滤。在代偿期和失代长期肝硬化患者的全球性试验中，长期替比夫定治疗与肾功能的持续改善相关，这一肾脏保护效应的机制仍有待确定。 吉林大学第一医院肝病科 李青权 摘译 本文首次发表于[Gastroenterology，2013，Sep 22]
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抗病毒治疗可以延缓食道静脉曲张出血和乙肝后肝硬化的发生 ---------- 此项研究的目的是调查核苷类似物抗病毒治疗对乙肝后肝硬化和食道静脉曲张的效果。2005年1月到2009年10月，曾就诊于北京两家三甲医院的符合条件的乙肝后肝硬化和食道静脉曲张患者被记录在这项研究中。在117名患者中，79名患者接受核苷类似物的治疗，38名作为对照组。对出血几率、静脉曲张程度的变化、不出血的耐受进行了分析。多变量的COX比例风险回归模型可以用来判定引起食道静脉曲张破裂出血的因素。抗病毒治疗组中，出血的发生率比对照组低。在多变量研究中，抗病毒治疗是引起食道静脉曲张破裂出血的独立因素。在抗病毒治疗组中，静脉曲张程度的年平均增长值较低。在卡普兰生存曲线模型中，抗病毒治疗组的不出血耐受性较长。在使用拉米夫定抗病毒治疗组中，发现有3例患者病毒载量反弹，阿德福韦酯抗病毒治疗组中，发现1例患者病毒载量反弹。所有这些人中都经历过大出血。与对照组相比，恩替卡韦和阿德福韦酯被证实可以降低出血的发生率。然而，拉米夫定却不能。抗病毒治疗可以延缓食道静脉曲张的发展、减少乙肝后肝硬化的出血风险。然而，对高阻力原因引起的无效。 吉林大学第一医院肝病科 卢旺 摘译 本文首次发表于[World J Gastroenterol,2013,19(40):6849-6856]
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一项通过分析呼出气体对非酒精性脂肪性肝炎的进行非侵入性诊断 ---------- 肝脏活组织检查目前是诊断非酒精性脂肪性肝炎的金标准，但受到发病率和高成本的限制。因此，仅对高危人群进行活组织检查，导致人们对非酒精性脂肪性肝炎的发病率估计不足以及治疗不当。对呼出气体的挥发性有机化合物的分析已被应用于与其他慢性炎性疾病的鉴别，我们正在研究它能否作为诊断非酒精性脂肪性肝炎的一项非侵入性检查。有65份楔形肝组织分别从65个人的手术中取得，并进行组织学分析。通过气相色谱分析-质谱分析对术前气体标本的有机挥发物质进行分析，并与组织学评分和血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶建立联系。ROC曲线下面积为0.77时，三种呼出气体成分足以辨别是否为非酒精性脂肪性肝炎。其阴性预测值和阳性预测值分别为82%和81%。与之相比，ALT降低和AST/ALT比值升高对NASH的阴性预测值均为43%，阳性预测值分别为88%和70%。呼气试验使NASH的漏诊率从67-79%降到10%，使NASH的误诊率从49-51%降到18%。分析呼出气体的有机挥发成分对于预示NASH是一项非常有前景的方法。与血清转氨酶水平相比，呼气试验明显降低了NASH漏诊率，也减少了不必要的活检率。 吉林大学第一医院肝病科 李昊 摘译 本文首次发表于[J Hepatol,2013,58(3):543-548]
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计算机断层扫描结果预测急性重症肝炎和长期胆汁淤积 ---------- 本研究的目的旨在评估计算机断层扫描结果与急性肝炎肝化学及临床表现过程之间的关系。本研究对412名急性肝炎已行CT增强检查的患者做了回顾性分析。成像结果对以下几个变量进行分析：胆囊壁厚度、动脉异质性、门静脉区、淋巴结数量及最大直径、是否存在腹水及脾脏大小。入院时测定患者血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间水平，所有患者住院期间每2-4天进行1次CT扫描及实验室数据方面的评估。患者的平均年龄为34.4岁，引起急性肝炎最常见的病因是甲型肝炎病毒（77.4%），平均胆囊壁厚度为5.2mm。CT结果显示动脉异质性、门静脉区改变、淋巴结增大直径＞7mm及有腹水存在的患者比例分别是294、348、346和56。多变量回归分析显示：男性、中毒性肝炎、胆红素水平及胆囊壁厚度是重症肝炎的独立预测因子，而胆红素水平及胆囊壁厚度是长期胆汁淤积的独立预测因子。对于急性肝炎的患者，CT扫描所显示的胆囊壁厚度是重症肝炎及长期胆汁淤积的独立预测因子。 吉林大学第一医院肝病科 刘丽莉 摘译 本文首次发表于[World J Gastroenterol,2013,19(16):2543-2549]
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静注白蛋白使肝硬化肝性脑病患者生存获益：一项随机双盲研究 ---------- 发作性肝性脑病（HE）经常因诱发循环功能障碍，引起氧化应激介导的损伤或增加星形胶质细胞肿胀的因素引起。白蛋白的应用可以干预这些因素，改善肝性脑病的预后。该研究旨在通过一项多中心、前瞻性、双盲、对照试验评估静脉输注白蛋白对肝硬化肝性脑病患者的疗效。肝性脑病急性发作（Ⅱ-Ⅳ级）的肝硬化患者除了常规治疗（泻药，利福昔明1200mg/天）外，随机接受白蛋白（1.5g/kg第1天，1.0g/kg第3天）或等渗盐水治疗。主要终点指标是第4天脑病治愈患者比例。次要终点指标包括生存率，住院天数和生化参数。根据HE严重程度分层，将56例患者随机分为白蛋白组（n =26）或生理盐水组（n =30）。两组的人口统计数据，肝功能，诱发因素均相当。第4天两组之间无肝性脑病患者百分比（白蛋白组：57.7％：生理盐水组：53.3％，P>0.05）没有显著差异。然而，90天生存率存在显著差异（白蛋白：69.2％：生理盐水：40.0％，P =0.02）。静脉输注白蛋白并不能改善住院期间肝性脑病的治愈率。但院外差异生存率表明，脑病的进展预示着进入晚期肝硬化的患者可能因为白蛋白的应用而获益。 吉林大学第一医院肝病科 彭姗姗 摘译 本文首次发表于[J Hepatol,2013,59(6):1184-1192]
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