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2014年10月31日 (农历闰九月初八) 星期五 ---------- ◆11期杂志导读 ◆文摘荟萃 ① 恩替卡韦后序贯使用PEG-IFNα-2a治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的研究 ② 恩替卡韦对阿德福韦酯经治患者治疗的有效性 ③ NS5A抑制剂对HCV的影响 ④ IL-6和脂联素对慢性丙型肝炎患者的影响 ⑤ 急性严重肝损伤患者的HEV感染 ⑥ 自身免疫性肝炎中调节性T细胞的作用 ⑦ 超声介导下经皮肝组织穿刺的研究分析
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【11期杂志导读】 ---------- 胆道系统疾病种类很多，胆石症为胆道系统所特有，非常多见，但感染和肿瘤也不少见。本期邹声泉教授的述评和许戈良教授的专家论坛文章分别对胆道结石和胆道肿瘤进行了详尽论述。 随着胆道肿瘤基础研究的深入，分子靶向治疗成为新的热点，李明武和韩国宏教授对分子靶向治疗晚期胆道肿瘤的Ⅱ、Ⅲ临床试验进行了总结，为临床实践提供了新的思路。王曼和孙凤霞教授回顾了近期胆汁淤积型肝病并发皮肤瘙痒的发病机制和治疗的研究进展，有助于提高对胆汁淤积性瘙痒的认识和治疗。黄英和陈洪教授对非酒精性脂肪性肝病与胆石症相关性方面的研究进展进行了分析，认为防治非酒精性脂肪性肝病可降低胆石症的发病率，防治胆石症可减缓非酒精性脂肪性肝病的进展。刘卉芳等通过不同程度急性胆管炎患者的胆汁细菌培养及药敏分析，发现革兰氏阳性菌是主要病原菌，认为应及时进行病原菌检测及药敏试验，为尽早临床治疗提供准确方向。 另外本期将刊发多个指南和共识：庄辉院士组织慢性乙型肝炎长期治疗讨论会专家形成的“核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的长期性”的共识；慢性病毒性肝炎患者干扰素α治疗不良反应临床处理专家委员会达成的“慢性病毒性肝炎患者干扰素α治疗不良反应临床处理专家共识”；肝癌多学科综合治疗团队建立——广东专家共识（1）和肝癌多学科联合治疗策略与方法——广东专家共识（2）。敬请关注！
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恩替卡韦后序贯使用PEG-IFNα-2a治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的研究 ---------- 对停药以后序贯使用聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2a患者的临床应答、应答的预测因子和安全性进行了评估。研究结果显示，与继续接受恩替卡韦(ETV)治疗的患者相比，采用序贯PEG-IFNα-2a治疗的患者48周时血清转换率更高(14.9% vs 6.1%，P=0.0467)。只有部分接受PEG-IFNα-2a序贯治疗的患者实现了HBsAg转阴(8.5%)。接受PEG-IFNα-2a序贯治疗且随机化分组时HBeAg转阴和HBsAg<1500 IU/ml的患者中，分别有33.3%实现HBeAg血清转换，22.2%实现HBsAg转阴。在12周时HBsAg<200 IU/ml的患者中观察到最高的病毒学应答率(HBeAg血清学转换，66.7%；HBsAg转阴，77.8%)。转氨酶升高与病毒学反弹无关,PEG-IFNα-2a耐受良好。 研究结果表明对于接受ETV治疗实现病毒学抑制的患者，在一定的治疗时间内序贯使用PEG-IFNα-2a可以显著提高HBeAg血清学转换率和HBsAg转阴率。 吉林大学第一医院肝病科 卢旺 摘译 本文首次发表于[J Hepatol，2014，Jun 7]
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恩替卡韦对阿德福韦酯经治患者治疗的有效性 ---------- 研究共采集了6个美国诊所经治阿德福韦酯改为恩替卡韦的患者资料。在更换药物后，患者接受了中位为24个月的恩替卡韦治疗。患者被分为部分应答(换药时可检测到HBV DNA)或完全应答(换药时检测不到HBV DNA)。初次和第二次结局评估分别包括完全病毒学抑制(CVS)和生物化学应答(BR)。本研究共纳入了120例患者。在部分应答者中，恩替卡韦治疗24个月后CVS率为84%。BR率从换药时的58%提高至恩替卡韦治疗24个月时的90%。所有的完全应答者换药后继续使用至CVS。多因素分析包括换药时的年龄、男性性别、ALT水平，以及既往使用拉米夫定。研究人员认定阿德福韦酯治疗前HBeAg阳性和换药时高HBV DNA水平为重要的CVS独立负面预测因素。在8例阿德福韦酯耐药的患者中，7例在使用恩替卡韦24个月后获得CVS，8例均获得BR。阿德福韦酯经治的患者中，更换为恩替卡韦可获得或维持更高的CVS和BR率，包括阿德福韦酯耐药以及既往使用过拉米夫定的患者。 吉林大学第一医院肝病科 王欢 摘译 本文首次发表于[J Gastroenterol Hepatol，2014，Aug 28]
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NS5A抑制剂对HCV的影响 ---------- 所有联合不同种类直接抗病毒药物的口服药物治疗方案对慢性丙型肝炎患者的治疗都有良好效果。NS5A抑制剂很可能出现在未来不含干扰素的治疗方案中，但NS5A抑制剂的具体机理仍不清楚。 为阐明其机制，使用1a型HCV感染的细胞进行实验。研究者分别使用有蛋白酶抑制剂、聚合酶抑制剂和NS5A抑制剂的培养细胞对HCV生存周期中的具体环节进行了详尽的动力学分析。研究结果显示，尽管NS5A抑制剂很高效，但与其他蛋白酶或聚合酶抑制剂相比，其抑制病毒RNA合成的作用较慢。NS5A抑制剂加入24 h后，即便浓度达到微摩尔级别，多聚蛋白合成减少仍不到50%；相反，NS5A抑制剂对病毒释放的抑制是迅速有效的，在使用2 h内即起效。使用NS5A抑制剂的细胞内病毒及含RNA的病毒颗粒被迅速清除，这表明病毒的装配被阻断。NS5A抑制剂能够迅速抑制1a型HCV颗粒的装配，还能抑制功能性复制酶复合物的形成，但对已形成的复制酶没有作用，从而导致其在阻止RNA合成作用上较缓慢。 吉林大学第一医院肝病科 周鸿捷 摘译 本文首次发表于[Gastroenterology，2014，147(2)：453–462]
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IL-6和脂联素对慢性丙型肝炎患者的影响 ---------- 有多种炎症因子和脂联因子与慢性丙型肝炎(CHC)患者存在联系，而白细胞介素(IL)6和脂联素可能起着关键的作用。另外，这些因子可能与CHC引起的肝外临床表现有关。然而，关于这些因子对CHC患者的远期预后的作用，可获得的数据并不多见。 利用一项包含325个CHC患者的长期追踪调查研究评估血清IL-6和脂肪细胞因子对全因素死亡率的影响，包括与肝病相关的死亡率及与肝病不相关的死亡率的影响。在随访期间，有92例事件发生，包括91例死亡（与肝脏相关的72例，肝脏不相关的19例）和1例因肝脏衰竭进行的肝移植。高IL-6和脂联素水平，不仅与原发性肝细胞癌的进展有关，也与所全因素的死亡率升高有关。高IL-6水平只与肝脏相关的死亡率关系密切，而高脂联素水平则与肝脏相关的和非肝脏相关的死亡率都有明显关系。多变量分析显示，高IL-6水平为肝脏相关的死亡率一个独立的危险因素；高脂联素则为非肝脏相关的死亡率的独立危险因素。因此，测定这些因素可能为预测CHC患者的远期预后提供有用信息。 吉林大学第一医院肝病科 李青权 摘译 本文首次发表于[J Gastroenterol Hepatol，2014，Aug 28]
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急性严重肝损伤患者的HEV感染 ---------- 为研究急性肝损伤患者中戊型肝炎的发病率，苏格兰肝脏移植中心检测了80例急性肝损伤患者的HEV和抗-HEV IgG、抗-HEV IgM。严重急性肝损伤定义为突然恶化的肝功能异常和凝血障碍或出现肝性脑病。取样时患者均无慢性或失代偿期的肝病史。IgG阳性标本与世界卫生组织IgG标准进行量化比对。通过逆转录聚合酶链反应对样本HEV RNA进行定量。4例戊型肝炎被确诊，其中3例最初被错误诊断为药物导致的肝损伤和不明原因导致了慢性肝病失代偿，被回顾性检验证实为戊型肝炎；1例患者为亚洲旅行归来，感染的是HEV 1型；其他3例则没有发病前的旅行史，是通过回顾性检验被发现的。有2例为HEV 3型，为发达国家最常见的基因型。4例患者中3例存活，其中2例被误诊为药物诱导的肝损伤，另外1例死于败血症和肝衰竭，该患有HEV感染和此前未被诊断的肝硬化。无论初步诊断、年龄或旅行史如何，HEV检测应该是急性严重肝损伤患者初始筛查的项目之一。 吉林大学第一医院肝病科 尹志超 摘译 本文首次发表于[World J Hepatol，2014，6(6)：426-434]
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自身免疫性肝炎中调节性T细胞的作用 ---------- 回顾性分析1型自身免疫性肝炎患者治疗前和治疗中，应用免疫荧光法所得的定量肝脏浸润性T细胞、B细胞及调节性T细胞的模式。结果显示，对于自身免疫性肝炎患者，诊断时肝内CD4+细胞远超过CD8+细胞，但是随着疾病活动度的增加，CD4+/CD8+比值接近于1，尽管血液中调节性T细胞无明显变化，但在未经治疗的1型自身免疫型肝炎患者肝内，效应性T细胞丰富了调节性T细胞，同时调节性T细胞与效应性T细胞有恒定的比率，更重要的是，主要应用类固醇及硫唑嘌呤达到免疫抑制的患者会导致肝内调节性T细胞不相称的损失，到达生化缓解的患者相对于没有达到生化缓解的患者有更高的调节性T细胞/效应性T细胞及调节性T细胞/B细胞比率，调节性T细胞的体外增值相对于效应性T细胞的扩增似乎被强的松抑制的程度更明显，进一步的说，门静脉B细胞与血清IgG水平关联提示了肝内内源性IgG产量。 由此说明，在未治疗的1型自身免疫性肝炎患者中，肝内调节性T细胞是相当丰富的，治疗中肝内调节性T细胞不相称的减少可能解释了不连续的免疫抑制后的高复发率，因此未来疗法增加肝内免疫调节可能更适合自身免疫性肝炎的长期控制。 吉林大学第一医院肝病科 闫素 摘译 本文首次发表于[J Hepatol，2014，Jun 2]
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超声介导下经皮肝组织穿刺的研究分析 ---------- 超声介导下肝穿刺是很多肝脏疾病诊断的标准。目前对引起肝穿并发症危险因素的详细研究尚较少，本研究的目的是观察危险因素对超声介导下肝穿刺并发症的影响。1961例患者共行肝穿刺检查2229次，其中男55.5%，女44.5%。记录肝穿刺后出现的并发症种类并评估危险因素，如穿刺针型号、穿刺手法、操作者经验、凝血功能、穿刺目的(穿刺部位为病变病灶或肝实质组织)、病变病灶大小、患者性别及年龄等。分析结果显示，并发症发病率达1.2%，其中严重并发症0.5%，轻微并发症0.7%。这些并发症中出血比例明显增加，研究比较发现应用大号穿刺针及应用切割活检术是引起出血增加的主要因素。双变量分析表明，与经验相对少的操作者相比，经验丰富的操作者肝穿刺后并发症发生率高2.7倍。凝血酶原活动度较低及部分凝血活酶时间延长与肝穿刺后出血发生率增加有关。穿刺目的、病灶大小及患者性别对穿刺风险无明显影响。患者年龄的增加与出血发生率升高有关。研究提示临床实践中影响肝穿刺后并发症的重要风险因素，对进一步减少并发症的发生率有一定实际意义。 吉林大学第一医院肝病科 赵旭 摘译 本文首次发表于[BMC Gastroenterol，2012，12：173]
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