使用核苷类似物（NAs）作为慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治疗的长期安全性已得到了很好的表征。事实上，大多数患者不得不服用NAs长达数年甚至数十年，这引起人们对其长期安全性的一个小小的但合理的担忧。以前的文献表明，使用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）与骨密度的降低和骨代谢生物标志物增加有关，然而，临床骨折的数据仍然有限。因此，香港中文大学Terry Cheuk-Fung Yip、Grace Lai-Hung Wong等人进行了一项回顾性队列研究，以评估TDF与恩替卡韦（ETV）对老年慢性乙型肝炎患者骨折风险的影响。

他们利用香港全港数据库，确定2008年1月至2022年12月期间，接受ETV或TDF治疗的，年龄≥60岁的CHB患者，基线日期定义为开始ETV或TDF治疗的日期。排除标准为：人口统计数据不完整、基线时年龄＜60岁、合并HCV/HDV/HIV感染、基线前有骨癌或骨转移、基线后1月内发生骨折、TAF治疗、随访时间＜1个月。对纳入患者进行随访，直至患者发生以下情况：诊断骨折、死亡、停止或更换抗病毒治疗方案、发生骨癌、最后随访日期（2023年6月11日）或长达96个月的随访（以先发生者为准）。在倾向评分 (PS) 匹配后，比较接受ETV和 TDF 治疗的患者，在第 24 个月前后发生骨折的风险。 一共分析了41531例接受ETV（n=39897[96.1%]）和TDF（n= 1,634[3.9%]）治疗的CHB患者（平均年龄为69.8±7.8岁，男性61.6%）。在中位随访25.3个月(9.1-58.5个月)时，1733例(4.2%)患者发生偶发性骨折。偶发性骨折患者更有可能患有糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、类风湿关节炎、骨质疏松症和骨折史。与倾向评分匹配的恩替卡韦治疗患者相比，TDF治疗患者在前24个月内发生骨折的风险相当(加权子分布风险比[sHR] 0.99, 95% CI 0.56-1.73, p = 0.960)，但在第24个月后增加(加权sHR 1.80, 95% CI 1.11-2.93, p = 0.019)。TDF 治疗和ETV治疗患者的 24、60 和 96 个月累积骨折发生率 (95% CI) 分别为 2.3% (1.6%-3.4%) 和 2.6% (1.9%-3.5%)、6.4% (5.0%-8.2%) 和 4.7% (3.8%-6.0%) 、10.2% (8.3%-12.6%) 与 6.8% (5.4%-8.5%)。 与服用ETV的患者相比，服用TDF患者2年或更长时间的骨折风险增加，而前2年的骨折风险相当，这一发现并不奇怪，因为骨折继发于骨密度下降，而骨密度下降需要时间才能发展。他们研究中骨折的预测因素阐明了 NA 的适当使用。年龄≥60 岁且存在一种或多种骨折危险因素的患者应接受 ETV 或 TAF，以尽量减少这种使人衰弱且可能危及生命的临床事件的风险。

总括而言，这项全港性队列研究显示，老年慢性乙型肝炎患者接受 TDF 治疗≥24 个月后，骨折风险增加。核苷（酸）类似物的选择应根据年龄和合并症进行个体化治疗，尤其是合并糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、类风湿性关节炎、骨质疏松症和骨折史。

摘译自YIP TC, LAI JC, YAM TF, et al. Long-term use of tenofovir disoproxil fumarate increases fracture risk in elderly patients with chronic hepatitis B[J]. J Hepatol, 2023. DOI: 10.1016/j.jhep.2023.12.001. [Epub ahead of print]. 

 （吉林大学第一医院肝胆胰内科 周靖媛 高沿航 报道）