2005年12月10日，也是在人民大会堂，我国首部《慢性乙肝防治指南》发布。该指南的发布与推广，使我国接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者比例由19%升至41%。5年过去了，慢性乙肝防治领域取得了重大进步：我国乙肝病毒（HBV）感染得到有效控制；新抗病毒药物在我国上市；HBeAg和乙肝表面抗原（HBsAg）定量检测方法在临床应用；对抗病毒治疗的理解更加深入；国外指南也陆续更新了。

　　在此背景下，中华医学会肝病学分会和感染病学分会携手对2005版指南进行更新。经过3年的努力，2010版《慢性乙肝防治指南》终于问世，新指南不仅反映了医学的进步，也更具实用性和可操作性，该指南将对我国慢性乙肝的防治产生深远影响。如贾继东教授所说，该指南只是一个阶段科学进步的结晶，所依据的也主要是国外所获得的循证医学证据。但是，相信在下一次的指南更新中，将有更多我国学者所获得的科学研究成果得以应用。

　　● 流行病学：

　　我国由HBV感染高流行区降为中度流行区。

　　● 疾病自然史：

　　采用了免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期的4期分期方法。

　　抗病毒治疗适应证：

　　慢性乙肝肝硬化患者治疗指征适度放宽。

　　● 疗程描述：

　　更明了，更具实用性。

　　● 核苷（酸）类似物（NA）耐药的预防与处理：

　　尽量避免单药序贯治疗，如发生耐药，可加用另一种NA。

　　● 抗病毒治疗药物：

　　增加了聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）α-2b和替比夫定。

　　中华医学会肝病学分会主任委员贾继东谈新版《慢性乙肝防治指南》要点

　　流行病学与自然史

　　2006年的全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1～59岁一般人群的HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算，我国现有约9300万的慢性HBV感染者，其中慢性乙肝患者约2000万例。在世界范围内，我国由HBV感染高流行区降为中度流行区。

　　对于慢性乙肝的自然史，2005版指南采用的是免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期的3期分期方法。2010版指南根据近年来的研究结果，采用4期的分期方法，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。临床抗病毒治疗的重点在于免疫清除期和再活动期。

　　预防与诊断

　　和2005版指南一样，2010版指南依然首先强调的是疫苗接种，还包括传播途径的预防，意外暴露HBV后的预防及对患者和携带者的管理等。

　　2005版指南推荐5 μg或10 μg的接种剂量。研究证实，乙肝疫苗10 μg接种剂量的低应答率及无应答率很低。因此，2010版指南强调使用10 μg的接种剂量。此外，2010版指南还强调新生儿24小时内首针注射乙肝疫苗的重要性。

　　对于母婴阻断，2010版指南也提倡乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合乙肝疫苗阻断母婴传播。

　　另一个重要变化就是，对于低应答或无应答者，可注射剂量为60 μg的乙肝疫苗。即对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60 μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种1针60 μg的重组酵母乙肝疫苗。

　　2010版指南在诊断方面基本沿用了2005版指南的推荐，但文字描述更精炼、更准确。

　　抗病毒治疗的一般适应证

　　一般适应证

　　2010版乙肝防治指南的抗病毒治疗一般适应证基本与2005版指南一样。

　　1. HBeAg 阳性者，HBV DNA≥105 copies/ml（相当于20000 IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 copie /ml（相当于2000 IU/ml）。

　　2. 丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥2×正常值上限（ULN）；如用干扰素（IFN）治疗，ALT应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN。

　　3. 如ALT<2×ULN，但克内德尔（Knodell）肝组织学活动指数 （HAI）评分≥4，或炎症坏死评分≥G2，或纤维化评分≥S2。

　　适应证补充说明

　　与2005版指南相比，2010版指南对抗病毒治疗指征的补充说明更加详尽、更加清楚，即对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一的患者，亦应考虑给予抗病毒治疗。

　　1. 对ALT超过正常值上限（但是<2×ULN）且年龄>40岁的患者，也应考虑给予抗病毒治疗。

　　2. 对ALT持续正常但年龄较大的患者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学检查显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。

　　3. 对于动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）的患者，建议进行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

　　乙肝肝硬化的抗病毒治疗指征

　　代偿期慢性乙肝肝硬化

　　2010版指南依据新的循证医学证据，适度放宽代偿期慢性乙肝肝硬化者的抗病毒治疗指征，即将HBeAg阳性者推荐为HBV DNA ≥104 copies/ml；对HBeAg阴性者，推荐为HBV DNA≥103 copies/ml；ALT正常或升高。

　　失代偿期慢性乙肝肝硬化

　　对于失代偿期乙肝肝硬化患者，2010版指南推荐，只要能检出HBV DNA，不论ALT或天冬氨酸氨基转移酶是否升高，建议在知情同意的基础上，及时给予核苷（酸）类似物（NA）抗病毒治疗，以改善肝功能，并延缓或减少肝移植的需求。因须长期治疗，应选用耐药发生率低的NA药物，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的NA药物。

　　抗病毒治疗药物及治疗疗程

　　抗病毒治疗药物

　　在2010版指南所推荐的抗病毒药物中，IFN类包括普通IFNα（2a、2b和1b）和聚乙二醇（Peg）-IFNα（2a、2b）；NA包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。

　　IFN治疗疗程

　　关于IFNα治疗疗程，2010版指南基本与2005版相似，强调治疗中监测疗效和耐受性，以指导剂量和疗程，这对治疗可能有帮助。

　　NA治疗疗程

　　关于NA药物的治疗疗程以及停药指征，2010版指南与2005版指南有所不同，不再提治疗终点，而是提疗程停药标准；强调所谓停药标准也只是最低标准，为减少复发，可以延长疗程。

　　对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，在达到血清HBV DNA载量低于检测下限，ALT复常，发生HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，且总疗程至少已达2年的患者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。

　　对于HBeAg阴性慢性乙肝患者，在达到血清HBV DNA载量低于检测下限和ALT正常后，再巩固至少1.5年（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变，且总疗程至少已达到2年半的患者，可考虑停药。因停药后复发率较高，可延长疗程。

　　NA药物耐药的预防和处理

　　2010版指南在NA药物耐药的预防和处理方面进行了较多的更新，主要包括以下五个方面。

　　1. 要严格掌握抗病毒治疗适应证

　　对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期）的患者，特别是当这些患者＜30岁时，应尽量避免使用NA药物进行治疗。

　　2. 需要谨慎选择NA药物

　　如果条件允许，在开始治疗时，宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的NA药物。

　　3. 治疗中密切监测，及时联合治疗

　　在治疗中定期检测HBV DNA，及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并人免疫缺陷病毒（HIV）感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳的患者，宜尽早采用无交叉耐药位点的NA药物进行联合治疗。

　　4. 尽量避免单药序贯治疗

　　临床研究显示，因对某一种NA药物发生耐药而改用其他NA药物进行治疗，可以筛选出对多种NA药物耐药的变异株。因此，应该避免单药序贯治疗，不要随便换药。

　　5. 一旦发现耐药，尽早给予救援治疗

　　对于拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦耐药者，可加用阿德福韦酯进行联合治疗；对于阿德福韦酯耐药者，可加用拉米夫定、替比夫定，其中对于未接受过其他核苷类似物治疗者，也可换用恩替卡韦；对于NA药物发生耐药者，亦可考虑换用或加用IFN类药物。但应避免联合应用替比夫定和Peg-IFNα，因为这可导致外周神经肌肉疾病。

　　特殊人群的抗病毒治疗

　　关于特殊情况的处理，2010版指南较2005版指南作了较多的更新。

　　IFNα与NA治疗的相互转换 对于经过规范的普通IFNα或Peg-IFNα治疗无应答的慢性乙肝患者，若有治疗指征，可选用NA进行再治疗。对于NA规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2 log10 copies/ml，应改变治疗方案继续治疗。

　　肝衰竭、肝癌 2010版指南进一步完善了乙肝相关肝衰竭的抗病毒治疗推荐，对于急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要可检出HBV DNA，均应使用NA药物进行抗病毒治疗。对于HBV DNA阳性的非终末期肝细胞癌，建议使用NA药物进行抗病毒治疗。

　　妊娠妇女 对于妊娠相关情况的处理，2010版指南对抗病毒治疗作出了谨慎的推荐。对在口服抗病毒药物治疗过程中妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙肝发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦治疗。

　　儿童患者 由于循证医学证据的缺乏，2010版指南仍然只对12岁以上（体重≥35 kg）的慢性乙型肝炎患儿的抗病毒治疗作出了推荐，即其普通IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程应用拉米夫定或阿德福韦酯进行治疗。

　　此外，对于接受化疗和免疫抑制剂治疗的患者，2010版指南根据不同情况，作了更详细的不同推荐。2010版指南还增加了HBV/HCV和HBV/HIV合并感染患者的抗病毒治疗推荐意见。