在临床上，所谓终末期肝病多指失代偿期肝硬化，除了病因治疗外，其治疗主要针对各种并发症，但这些并发症往往治疗起来困难，患者生活质量和预后已受影响，并且很容易发生死亡。
● 近期更名为“急性肾损伤（AKI）”的“急性肾衰竭（ARF）”是一个较为常见的临床问题，约20%的住院肝硬化患者会合并AKI。
● 在AKI的诊断中，判断患者是否发生AKI的标准应该为血清肌酐水平突然增加≥0.3 mg/dl（≥26.4 μmol/L），或增加 ≥50%（即达到基线值的1.5倍）。采用该标准可能会低估肝硬化肾功能损伤的程度。
● 肝硬化合并AKI最常见的原因是肾前性氮质血症（容量反应性肾前性AKI）、急性肾小管坏死和肝肾综合征。肝硬化的进行性血管扩张状态导致患者存在相对低血容量和肾脏低灌注，肝硬化失代偿的患者一旦有效血容量减少，则极易加快AKI的进展。肝肾综合征可自发产生，但出现加重血管舒张的事件如自发性细菌性腹膜炎时，则易被诱发。
● 针对AKI的特异治疗方法依赖于其最可能的发病原因和发病机制。血管收缩剂是治疗肝肾综合征的有效过渡疗法。最后，对于难治性的AKI患者，肝移植是另一个合理的选择。
急性肾损伤治疗 及肝肾综合征的早期治疗
AKI的治疗手段
AKI治疗一直是研究的热点。除了去除诱因、营养支持和容量控制等对症治疗外，并无特别有效的药物。多巴胺受体激动剂、利尿剂和利钠肽等可减轻实验性AKI，但并未获广泛认可，也未在临床广泛应用。
严重AKI的主要治疗手段仍是肾脏替代治疗（RRT），尤其是连续肾脏替代治疗（CRRT）。过去认为，连续肾脏替代治疗具有透析时患者血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和改善营养支持等优点，但是，现在越来越多的研究表明，与接受间歇血液透析治疗（IHD）的患者相比，接受 CRRT患者的预后并无明显改善。
现在，临床又新出现了兼具间歇血液透析治疗和连续肾脏替代治疗优点的杂合式肾脏替代治疗（HRRT）。
HRS诊断及 早期治疗时机建议
根据近来对AKI的共识（表1），笔者等提出建议，对1型肝肾综合征（HRS）的诊断，可考虑为血清肌酐水平升高值 ≥0.3 mg/dl（≥26.4 μmol/L），或升高幅度≥50%（达基线值的1.5倍）。
直到血清肌酐水平升高到诊断标准才开始治疗似乎并不恰当，因为血清肌酐基线水平是HRS逆转的预测因素，且血清肌酐水平较基线值每上升 1 mg/dl，HRS逆转的可能性就减小39%。因此，应早期开始HRS的治疗，即在血清肌酐水平较基线值增加1.5倍时就开始治疗（图1）。
肝硬化AKI的处理步骤
在临床上，AKI发生的最初阶段至关重要。由于脓毒性或低血容量性休克史或近期肾毒性药物服用史是急性肾小管坏死最大的可能诱因。因此，对于所有其他发生AKI的肝硬化患者，临床处理应按以下步骤进行。
第一，要停用利尿剂、乳果糖（因为乳果糖是腹泻的常见原因）、血管扩张剂以及任何有潜在肾毒性的药物。
第二，对患者进行扩容治疗。如果患者体重大于100 kg，则每公斤体重静脉注射白蛋白1g，以扩大血容量。如果血清肌酐水平仍不正常，在12 小时后，可以重复应用该剂量的 白蛋白。
如果治疗后患者血清肌酐水平降低，提示患者的AKI归因于肾前性氮质血症。
另外，静脉补充白蛋白的扩容效果优于补钠，且不会加重患者的液体潴留，也与因血液稀释导致的血清肌酐水平降低无关。
第三，对患者进行评估，应该同时进行用于除外AKI的尿沉淀物检查，诊断性穿刺可以排除自发性细菌性腹膜炎（SBP），血、尿细菌培养和胸部X 线检查可以排除除SBP以外的细菌感染，并给予相应治疗。
鉴别诊断
在对患者采取了上述措施的处理后，如果其血清肌酐水平仍未改善，或者是继续恶化，应该对患者进行实质性肾功能衰竭（如急性肾小管坏死）、HRS 和肾后性肾功能衰竭的鉴别诊断。
如果患者存在细菌感染，在出现感染好转征象的同时，血清肌酐无改善，在完成抗生素治疗之前，就可开始HRS的治疗。
在临床上，对容量状态的评估存在不确定性。为确保对患者充分进行扩容，应该通过中心静脉压的检测来评估患者的血容量。如果患者的中心静脉压正常或者升高，表明其肾功能衰竭的原因与血容量无关。
尽管肾后性肾功能衰竭是造成肝硬化并发AKI的罕见原因，但是仍应该对患者进行肾脏超声检查，除外肾后性肾功能衰竭。
为除外器质性肾功能衰竭，应进行尿沉渣分析检查。如发现颗粒管型或上皮管型，则提示急性肾小管坏死，但这并不能完全确定。
急性肾小管坏死和HRS的鉴别最为困难。目前，采用诊断AKI的尿生物标记物进行鉴别诊断的研究尚有待进行。另外，患者对血管收缩剂联合白蛋白治疗的应答反应可能有助于急性肾小管坏死和HRS的鉴别诊断。
肝肾综合征的治疗
肝移植（原位肝移植）
原位肝移植（OLT）是唯一能提高HRS患者生存率的治疗手段，也是唯一得到肯定的治疗手段。
移植前肾功能的意义
移植前肾功能的改善与移植后转归有关。因此，移植前能否逆转HRS对于OLT意义重大。
研究已证实，肾功能不全（包括HRS）对OLT的转归存在负面影响，肾功能不全患者的病死率及移植术后终末期肾脏疾病的发生率更高；合并HRS 的移植患者较无HRS的移植患者的并发症更多，住院病死率也更高。相反，移植前接受加压素类似物治疗的HRS患者，其移植术后的转归与无HRS的患者相似。
终末期肝病模型（MELD）评分已在美国器官分配中应用，这导致有HRS的患者获得移植器官的可能性增加。2型HRS患者的生存率和MELD评分相关。由于所有1型HRS患者转归均很差，有学者提出，1型HRS本身即提示其应有更高的移植优先级，1型HRS应独立于MELD评分之外。
肝肾联合移植
对于肾功能不全接受OLT的患者，目前多考虑肝肾联合移植（SLKT）。但须特别注意的是，SLKT患者可能会发生可逆性肾功能衰竭。还需要注意的是防止终末期肾脏病患者过早接受肝移植。
为了确保移植物只分配给那些真正需要的患者，相关的移植学会于2006年3月开会对相关资料进行了回顾，分析包括肾功能等对等待肝脏移植患者的名单、移植后转归以及SLKT的影响。这次会议形成了根据肾病伴结构性损伤（最好进行活组织检查）对SLKT进行评估的公式。
在慢性肾脏病中，肌酐清除率≤30 ml/min（采用碘酞酸盐类清除率更好）是考虑SLKT的适当阈值，仅有HRS不应被作为SLKT的理由。但是，目前认为，如果HRS患者进展为透析依赖，或在透析6～8周后（AKI的常规恢复时间）还未恢复，仍可考虑进行SLKT。
血管收缩剂和白蛋白治疗
由于HRS的主要致病机制是内脏和全身的血管扩张，因此，应用血管收缩剂可以改善HRS患者的血管扩张、有效血容量不足以及肾血管收缩和肾血流减小的状态。应用白蛋白也可以起到扩充血容量的作用。
应用血管收缩剂治疗HRS患者（小样本研究）３天以上，平均动脉压、肾小球滤过率和血钠升高，血清肌酐和血浆肾素活性降低。
特利加压素
特利加压素是首选的加压素类似物，副作用少，且不需要持续静脉内输注。有研究显示，特利加压素治疗可改善HRS患者肾功能，延长生存期，但是对生存率无显著影响。
有5项有关将应用特利加压素治疗HRS与单独应用白蛋白或安慰剂进行比较的随机对照试验结果，除一项研究[桑亚尔（Sanyal）等的研究] 外，所有其他针对临床转归的研究都是开放标签的。
阿当格（Hadengue）等的研究显示，特利加压素（而非安慰剂）可增加肾小球滤过率，其中特利加压素组中HRS的逆转率更高，达46% （54/117例），对照组则较低，为11%（13/117例）。另一项样本量最大的安慰剂对照随机双盲多中心研究显示，在治疗组中，HRS逆转的患者比例更高（34%），显著高于安慰剂组（13%），但低于已报告的非对照研究中的结果。
在这些研究中，治疗组患者HRS再发率较低，为7%。
上述随机和非随机研究均提示，对特利加压素治疗出现应答反应的患者生存率显著升高。
去甲肾上腺素
静脉持续输注去甲肾上腺素也被证实能改善肝硬化HRS患者的血流动力学及肾脏功能异常。
最近，有2项小型的开放标签随机对照试验对去甲肾上腺素和特利加压素进行了比较，结果显示，两者的HRS逆转率和不良反应发生率均无差异。但从病理生理学 角度看很有趣，因为去甲肾上腺素不能诱发内脏血管收缩，提示治疗的主要效应还是周围血管收缩。
其他血管收缩剂
米多君常与奥曲肽联合应用，其优点在于使用方便（口服/皮下）。但是，单独使用奥曲肽并不比安慰剂更有效，也不能改善血清肌酐水平。因此，联合奥曲肽与米多君的疗效仍不能确定是应归因于米多君，还是归因于奥曲肽与米多君联用。有研究显示，奥曲肽能增强血管收缩剂的作用。
血管收缩剂与白蛋白联用
血管收缩剂常与静脉内注射白蛋白联用，以增加有效血容量。一项小型非随机研究表明，特利加压素和白蛋白的联合应用与患者的血清肌酐水平降低及平均动脉压升高有关。但在另一组单独接受特利加压素治疗的患者中，则未观察到此现象。
此外，最近的随机对照试验研究证实，特利加压素与白蛋白联合应用对HRS的治疗有益。虽然两项最大的随机对照试验证实肝移植仍是治疗HRS的最佳选择，但特利加压素似可作为移植前的一种“过渡疗法”。
一些治疗中的细节问题，如血管收缩治疗开始的最佳时间、剂量、持续时间、失败标准和白蛋白的影响及剂量等仍有待确定。血管收缩剂治疗使用剂量不同，则不良反应不同，使用剂量大的患者不良事件出现率更高。
经颈静脉肝内 门体静脉分流术
3项小型前瞻性非对照研究对经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）治疗HRS的作用进行了评估，这些研究显示，大部分接受TIPS治疗患者的血清肌酐水平降低，这些患者中甚至包括少数合并器质性肾衰竭者，但该治疗的起效较特利加压素联合白蛋白治疗慢。
TIPS治疗可提高HRS患者生存率，只要患者分流旁路保持通畅，TIPS治疗后的HRS复发罕见。TIPS的常见并发症是肝性脑病。
长期研究证实，在TIPS术后对患者进行血管收缩剂和白蛋白的序贯治疗可以改善患者的预后。
但值得注意的是，包括上述3项研究在内，大多数研究中的研究对象为酒精性肝硬化，多有酒精中毒。因此，观察到的改善也可能是由慢加急过程中的改善所致，且上述3项研究均除外了Child-Pugh评分≥12的患者。目前尚须进行多中心大样本随机对照试验来验证TIPS治疗的有效性。
含白蛋白透析液的透析
在一项小型随机对照研究中，研究者采用一种改良的分子吸附剂再循环系统（利用含白蛋白的透析液进行透析）对8例HRS患者进行治疗，与单独接受间歇性静脉血液滤过的患者（5例）相比，接受含白蛋白透析液治疗的患者的30天生存率提高。
由于未对肾小球滤过率进行检测，观察到的大部分患者血清肌酐水平降低可能与透析过程相关，但研究者也观察到患者的平均动脉压和肝性脑病得到明显改善。
目前，含白蛋白透析液的透析仍被认为是一种处于研究阶段的治疗手段，并不推荐用于1型HRS患者的治疗。
急性肾损伤及肝肾综合征的预防
急性肾损伤的预防
AKI高危患者包括有糖尿病、高血压、冠心病、周围血管病及一些已知的肾脏病（尤其是肾病综合征）患者等。应对高危患者采取合理的监测措施，包括维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会减至最小。必要时，必须采取预防干预措施，有研究证实，N-乙酰半胱氨酸联合0.45%氯化钠溶液及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关AKI。
此外，在进行任何可能引起AKI的诊治操作后，都应主动监测患者的肾功能。
此外，还需要让患者知道一些常见的非处方药物（如非类固醇类抗炎药）也有肾毒性，以便尽量避免使用。
对于继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊治，预后通常很好，肾功能可恢复至基线水平，病死率＜10%。继发于肾后性因素的AKI的预后也常良好，如能及时诊断，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。
继发于肾性因素的AKI患者预后较差，病死率为30%～80%。
发生在慢性肾脏病或全身性疾病基础上的AKI转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。
对于AKI的诊治和预防，应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。
肝肾综合征的预防
目前，HRS仍无确切有效的治疗方法，患者一旦出现HRS，预后很差，故HRS重在预防。
对第二次打击的预防措施包括，在对腹水患者采用利尿剂进行治疗时，螺内酯的剂量不应超过400 mg/d，呋塞米的剂量不应超过160 mg /d。如大剂量利尿剂治疗无效，不应继续增加利尿剂剂量。
目前的研究显示，对于肝硬化腹水患者，在采用利尿剂治疗的同时不应严格限钠，以防血钠过低而诱发HRS。在反复放腹水之前，可检测血清肌酐水平和群体反应性抗体（PRA），以预测患者放腹水后是否易发生循环功能不全。对于放腹水者，放每升腹水应补给白蛋白6～8 g。
对于急性胃肠道出血者，须及时补足血容量。对于伴腹水的肝硬化患者，如果发生急性食管静脉出血，可预防性应用抗生素。诺氟沙星400 mg，1 次/12小时，至少7天；或环丙沙星400 mg/d，联用阿莫西林/克拉维酸，3 g/d，静脉给药，出血停止后，继续口服3天。
上述方法能明显减少SBP的发生和脓毒性休克及肾功能衰竭性死亡。
对于伴肾损害或血清胆红素水平>68.4 μmol/L的SBP患者，如要维持正常有效的血容量，须初始静脉给予白蛋白1.5 g /（kg·d），并及时进行退黄治疗。在治疗腹水时，还应注意患者的血钠不能过低。
