在过去的十多年中，癌症相关死亡率有了显著降低，而胰腺癌的死亡发病比依然位居高“值”，该领域的发展脚步也依然缓慢。胰腺癌治疗的在哪里？如何才能“搬走”阻碍疗效和预后改善的绊脚石？2011年1月3日在线刊登于《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）上的一篇综述或许对此进行了回答。在该文中，来自欧洲5个国家和美国的学者组成专家小组，对胰腺癌的治疗现状进行了回顾（表1），对今后试验和治疗的方向进行了讨论并提出建议（表2、3）。
现行辅助治疗是何情况？
对于转移性胰腺癌，一、二线治疗和联合治疗方案怎样选择？
Ⅱ期临床研究的结果是否被过度解读？
为何近期的Ⅲ期临床试验总是获得阴性结果？
新药开发试验，应在转移性疾病治疗还是在辅助治疗中探索？
治疗靶点的选择是否有误？
兴趣靶点是否有优先顺序？
胰腺癌的生物学行为是否比以往想象的更复杂？
最佳生物数据库应是何种“模样”？
若未能早期发现，患者是否就失去了生的希望？
疗效不佳是否应问责不完善的递药系统？
问题
胰腺癌主要特征及相应后果
早期复杂多样的分子水平（信号）异常，强烈的促结缔组织增生性反应，低血供、需氧量低的非坏死性肿瘤——这3个特征使胰腺癌无论从生物学特征还是从临床特征而言,都具有较强的侵袭性，而其产生的相应后果则是：缺乏早期发现的手段；针对癌前病变，没有化学预防手段；手术切除率低；早期复发；早期转移；患者总生存期短；症状严重、生活质量低下；发生耐药。
美国和欧洲均选择吉西他滨化疗方案，而联合应用厄洛替尼在美国较常见欧洲不同国家对厄洛替尼的补偿费用不同制定出厄洛替尼治疗优势人群的筛选标准至关重要，KRAS突变状态对此或有帮助对于体能状态（PS）较好的患者，欧洲比美国更常使用吉西他滨与铂类联合的化疗方案目前尚无标准的二线治疗方案，但仍有超过半数的患者接受了二线治疗
表1 胰腺癌治疗现状概要
现行辅助治疗概要• 辅助化疗为标准治疗方式• 欧洲和美国仍选择以吉西他滨为主的化疗• 人平衡型核苷转运蛋白1（hENT1）的应用潜力尚 须挖掘• 与欧洲相比，辅助放疗在美国更常用• 各国家和各医疗中心制定的放疗计划差异较大现行转移性疾病治疗概要
• 对于微转移灶，辅助治疗应有效，故新药开发试验应针对这一点入手
• 目前主要的兴趣靶点包括KRAS、c-Met和shh（sonic hedgehog）等，这些靶点与肿瘤干细胞有关
• 创建一份带注解（分子或临床特征）的胰腺癌组织档案有助于针对肿瘤早期发现和早期治疗研究的进行
• 在充分考虑患者的筛选因素或确定了一种生物信号的前
提下，Ⅱ期临床研究中试验组较标准治疗组疗效改善
50%可作为继续进行药物试验的依据；
• 随机Ⅱ期临床试验或重复Ⅱ期临床试验有利于使偏倚
变化最小化；
• 应在Ⅱ期临床试验中探索预测性生物标志物，以利于对
患者进行个体化治疗；
• 应对转移性胰腺癌和局部晚期胰腺癌单独进行研究。
表2 临床试验设计和将来的治疗方向
• 若Ⅱ期临床试验获得了差异较大的对比结果，且入组人群经过适当筛选，则Ⅲ期临床试验成功的可能性较大
• 细胞调亡通路
• DNA损伤控制通路
• 细胞周期中的G1/S期转变调控通路
• Hedgehog信号通路
• 同种细胞黏附通路
• 整合素（integrin）信号通路
• c-Jun氨基末端激酶信号通路
• KRAS信号通路
• 侵袭调控通路
• 鸟苷三磷酸依赖性信号通路（除外KRAS）
• 转化生长因子-β信号通路
• Wnt/Notch信号通路
表3 胰腺癌的12条核心信号通路
1. 建立对样本进行恰当注解的方案导向性虚拟生物数据存储
库，这有助于改善组织使用流程；
2. 应进行更多的临床前试验，以筛选出适当的靶点，并对这些
靶点进行排序；
3. 小规模Ⅱ期随机对照试验有助于识别可能有效的新药；
4. 仅对在Ⅱ期临床试验中证明确实有益的药物进行Ⅲ期临床
试验；
5. 将新药应用于辅助治疗试验，可作为新药队列试验的替代。
结论
在胰腺癌治疗中，特别是在辅助放疗的应用、晚期疾病的化疗联合或化疗-靶向联合方面，欧美虽存在差异，但个体化治疗仍是两者乃至全球追求的目标，对患者、肿瘤和药物相关因素的考虑慢慢被纳入个体化治疗策略的制定流程中。
要推进胰腺癌治疗的发展，须注意以下“战线”。
点评
北京大学第一医院普外科杨尹默教授：
美国及欧洲知名的肿瘤学家在荟萃既往文献及临床研究的基础上，以综述形式对胰腺癌放化疗及靶向治疗的现状及未来研究方向进行了较为深入的讨论，基本反映出目前该领域研究的水平、存在的缺陷及对某些热点问题的共识。
胰腺癌手术切除率及围手术期安全性较以前虽有较大进步，但治疗效果仍无显著改善，多学科综合治疗作为基本理念，在目前胰腺癌的治疗中尤应特别强调，也是提高胰腺癌患者远期生存的必然途径。外科医生对手术治疗的局限性应有清醒认识；肿瘤科医生在辅助治疗的药物选择、联合放疗及靶向治疗、新药研发等方面应力求标准、规范，在相关临床研究中应避免样本量、可比性、地区差异等设计偏倚对结果的影响。
尽管过去在胰腺癌综合治疗方面进展不大，但随着肿瘤分子生物学研究的深入，特别是新型药物的研发，放化疗及靶向治疗经验的积累，胰腺癌临床治疗的效果将会得到显著改善。
