肝组织病理学检查目前仍被认为是诊断肝纤维化的“金标准”，但肝穿刺活检是一种创伤性检查，组织学取材常有误差，且患者多依从性差，不易动态观察及随访，因此各国学者先后探索出多种肝纤维化非创伤性评价方法用于替代肝穿刺活检。APRI和Forns评分系统是临床最为常用的两种，近年来又先后创建了如S指数，FIB-4等新型的预测系统。
本研究通过回顾性研究临床病例，旨在评价S指数和FIB4对慢性乙型肝炎（CHB)纤维化程度的预测价值，并比较其与传统评分指标之间的差异。
该研究收集2006年1月-2011年12月南京医科大学附属第一医院和复旦大学附属华山医院361例CHB确诊患者的临床、实验室检查及病理资料等。根据公式分别计算APRI、Forns、S指数和FIB4，以肝组织病理学检查作对照，根据受试者工作特征曲线（AUROCs)分别评价四种评分系统对肝纤维化的诊断价值。采用曲线下面积Z检验评价四种评分系统的效率。
结果发现，APRI、Forns、S指数以及FIB4诊断显著肝纤维化（≥S2)的 AUC曲线下面积分别为(0.737±0.027)、（0.716±0.028)、（0.745 ±0.026)和（0.781±0. 025)，其中FIB-4指数以1.62为界值，诊断显著纤维化的灵敏度、特异性、阳性预测值（PPV)和阴性预测值(NPV)分别为59.3%、85.8%、89.4%和 51.2%，优于Forns指数(Z=3.28，P=0.001);而对S4(肝硬化)的AUC 曲线下面积分别为(0.687±0.035 )、(0.792±0.028)、(0.863±0.024)和(0.832±0.025)，其中S指数以1.06为界值，诊断肝硬化的灵敏度、特异性、PPV和NPV分别为77. 9%、85.5%、59.4% 和93.5%，诊断效率优于APRI和Forns(Z=6.74和 3.21，P<0.01)。
图1 四种评分指标诊断肝纤维化分期≥S2（显著纤维化）的ROC曲线
图2 四种评分指标诊断肝纤维化为S4期（肝硬化）的ROC曲线
本研究我们选取这四种评分指标，以肝组织病理活检作为金标准，分别检测其对361例CHB患者肝纤维化的诊断价值，结果发现FIB-4在检测显著纤维化（≥S2）AUC曲线下面积最大，诊断效率明显 优于Forns指数，但与APRI及S指数相比差异无统 计学意义;而S指数预测S4(肝硬化）时AUC曲线下面积最大，诊断肝硬化的效率明显优于APRI和 Forns，与FIB4相比则差异无统计学意义。根据以上结果可以认为FIB4和S指数在预测肝纤维化时效率较高，优于传统的APRI和Forns评价指标，这与以往报道相类似，但这两种新评价指标最优界值与以往文献报道存在一定差异，我们认为可能与研究的样本量、族群和肝炎种类存在差异有关。
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APRI=(AST/正常值上限)×100/PLT;
S=1000×GGT/(PLT×Alb2);
Forns=7.811-3.131×ln(PLT)+0.781×ln(谷氨酰基转移酶GGT)+3.467×ln(年龄)-0.014×（胆固醇Tc）;
FIB-4=(年龄×AST)/PLT×(ALT1/2)
讨论
多项研究表明，肝组织学应答与CHB临床进展及远期预后显著相关，因此肝组织学评估对CHB的长期管理具有极为重要的意义。但长期随访过程中多次肝穿刺往往难以为患者所接受，因此国内外学者建立了各种类型的评分系统用于替代肝穿刺来预测肝纤维化程度。
APRI和Forns评分是目前肝纤维化非创伤性评分中最具代表性且临床使用最多的两种，其涉及的实验室指标简单且易于获得，检测效率较高。2006年Vallet-Pichard等首先提出FIB4评价系统，在评价重叠HIV感染的丙型肝炎肝纤维化患者，取得了良好的效果，能够使71%的患者避免肝组织活检。近年来国内学者通过回归分析筛选出GGT+PLT和Alb这三个最具诊断价值的指标，建立了S指数，用于预测明显肝纤维化和肝硬化，同样具有较高的诊断价值。那么S指数和FIB-4指数这两种新的评分指标评价CHB肝纤维化程度的价值如何，与APRI和FornS传统指标相比是否具备优势 尚未可知。
近年来，有学者发现FIB-4指数还可有效预测慢性丙型肝炎患者的肝纤维化程度，与HCV持续病毒学应答相关，研究显示随着FIB4评分上升，持续病毒学应答(SVR)下降，复发率增加，认为FIB-4指数是接受抗病毒治疗的基因1型慢性丙型肝炎患者发生SVR的有效预测因子，可能成为替代肝组织活检预测SVR的指标，用于指导临床治疗，而S指数和FIB-4在CHB抗病毒治疗中是否也同样有预测价值尚缺乏相关研究。
非侵入性肝纤维化诊断模型多种多样，S指数和FIB4在临床应用均简单易行，预测效率优于APRI和Forns等传统指标，结果更为可靠，能在一定程度上替代肝穿刺以指导临床治疗，在临床中值得推广使用。
作者:南京医科大学附属南京医院感染科（张彦亮、曾娟、陶臻）；复旦大学附属华山医院感染科 (范清琪、郑建铭、李谦）
来源：中华临床感染病杂志2012年12月第5卷第6期
