2012年，在消化病学领域出现了很多令人欣喜的进展。在此，按照关注度降序排列的形式选出了10篇对消化科医生最有影响的文章，这些文章涵盖了消化病学中很多方面的问题，希望对各位医生在2013年的临床工作中有一些指导价值。
1.非酒精性脂肪性肝病（Am J Gastroenterol. 2012 Jun;107(6):811-26.）
非酒精性脂肪肝性肝病（NAFLD）是一种常见的慢性肝病。美国肝脏病研究学会，美国胃肠病学会与美国胃肠病协会联合推出了关于该病诊疗的指南，其要点如下：
诊断
在影像学上诊断出脂肪肝的患者应该寻找导致该病发生的新陈代谢高危因素（如肥胖，糖耐量过高），嗜酒，以及导致NAFLD的其他可能危险因素。
临床管理
降低体重，幅度至少达到原体重的3%—5%（最理想的状态是降低幅度达到10%）；
要点总结
这些最新的、有据可循的指南突出了关于非酒精性脂肪肝的现状，并着重强调了对于这种发病率越来越高的疾病的管理的方式与重要性。
2.Barrett食管患者淋巴结的转移情况（Am J Gastroenterol 2012 Jun;107(6):850-62.）
在目前对Barrett食管中食管上皮高度不典型增生（HGD）或粘膜内癌（IMC）的治疗中，内镜下消融术使用的比率越来越广泛。尽管这种治疗手段有良好的效果，它并不能治愈已经发生淋巴结转移的癌症。为了评估在Barrett食管中食管上皮高度不典型增生（HGD）或粘膜内癌（IMC）中淋巴结转移的情况，Dunbar和Spechler在1874例接受食管切除术的患者中筛选出70个相关的病例，对其总结进行系统回顾。在患有食管上皮高度不典型增生（HGD）的524名患者中，没有发生淋巴结的转移。在1350名粘膜内癌（IMC）的患者中，26名有淋巴结转移（1.93%; 95% 置信区间, 1.19%-2.66%）
要点总结
这些数据高度提示，在Barrett食管中分类出的食管上皮高度不典型增生（HGD）与淋巴结转移没有关系。在Barrett食管中患有粘膜内癌（IMC）的患者中不能预测的淋巴结转移发生率是1%-2%，其死亡率≤食管切除术后的死亡率（食管癌切除术死亡率＞2%）。内镜下切除对于Barrett食管的T分期以及大体组织结构异常的诊断是非常必要的。若不典型增生没有侵及到粘膜下层，则可以使用内镜下消融疗法。消化科医师以及外科医生应该注意到，发生了淋巴结转移的患者是不适合使用食管切除术或超声内镜检查的。
3.关于“粪菌移植”有效性的问题（Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1079-87. ）
难辨梭状芽孢杆菌感染性肠炎属于胃肠疾病第九位的主要死因。其死亡率超过了消化道出血、慢性丙型病毒性肝炎、急性胰腺炎、消化道憩室性疾病以及胆囊炎。从2002年至2009年，难辨梭状芽孢杆菌感染的发生率增长了230%。因其发病率上升、感染的难治性以及易多次复发，目前难辨梭状芽孢杆菌感染性肠炎已经成为一个普遍的临床问题。除粪菌移植外，常规治疗方法通常无法取得很好的疗效。关于粪菌移植的几项研究均取提示对难辨梭状芽孢杆菌感染有很高的治愈率。该项研究报告强调了这项治疗方法的疗效：74%的患者腹泻在3天内得到了控制，治疗5天后，82%患者的腹泻症状得到了解决，17%患者的症状得到了改善。初始治愈率为91%。经粪菌移植治疗后，有7名患者未对治疗产生应答，或是早期出现了复发（≤ 90天）。4名患者使用万古霉素成功治愈。2名患者需要进行再次粪菌移植，再次治愈率为98%。
要点总结
对于难辨梭状芽孢杆菌感染性肠炎而言，粪菌移植是一项简便易行，已经得到公认的、合理的、效力持久、安全、易于接受的治疗方案。
4.蛋白酶抑制剂与药物的相互作用（Hepatology. 2012 May;55(5):1620-8. ）
将蛋白酶抑制剂、病毒唑和干扰素联用改变了丙型肝炎（HCV）的治疗模式。但是，这种方式同时使得疾病的转归、副作用变得复杂，同时还不得不考虑药物之间的相互作用。
Kiser和他的同事们研究了两种治疗丙肝的新药——波西普韦与特拉匹韦之间的相互作用，并且对在特殊人群中如何解决这种药物之间存在的相互作用提供了具体方案。这一特殊人群包括了肝移植后出现丙型肝炎病毒感染的患者以及艾滋病毒与丙型肝炎病毒合并感染的患者。
要点总结
这是一篇关于波西普韦和特拉匹韦之间药物相互作用的优秀综述。该研究结论的得出将为临床医生应用三联疗法治疗丙型肝炎病毒感染患者，特别是其中具有特殊感染的部分患者的治疗提供良好的理论依据及指导。
5.关于胃食管疾病的十二指肠镜检查（Ann Intern Med. 2012 Dec 4;157(11):808-816.）
在该项指南中，美国医师协会指出了在反流性食管炎患者中应用上消化道内镜检查的最佳适应征及最佳的实施建议。
适应征如下：
①患有胃食管反流病的的患者同时出现“警报症状”的患者（例如：吞咽困难、出血、呕吐、体重减轻、贫血）；
②使用剂量为2次/天的质子泵抑制剂治疗4周-8周仍有持续的反流症状的患者；
③经2个月足疗程的质子泵抑制剂促溃疡愈合的治疗后仍有严重糜烂的食管炎，并除外巴瑞特食管；
④有食管狭窄的病史并存在反复出现的吞咽困难的症状；
⑤确诊的巴瑞特食管患者（若无吞咽困难，可间断监测，但不能超过3-5年）；
⑥男性患者，年龄大于等于50岁，有超过5年的慢性反流症状，并且具有下列危险因素：具有夜间发作的反流症状、具有食管裂孔疝、体重指数超过正常、腹部脂肪堆积、吸烟患者；
⑦对于女性患者及年龄小于50岁的男性患者并不推荐进行上消化道内镜检进行筛查。
要点总结
因为过度担心医疗疏忽导致漏诊以及开放性接收从初级医疗单位转诊的病人，导致上消化道内镜检查在反流性食管病患者中过度使用。此项清晰、实用性强的指导意见的提出，可以为合理、成本效益最大化的在胃食管反流病患者中应用上消化道内镜检查奠定基础。
6.结肠镜检查相关因素以及癌症风险（Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):225-32. ）
针对行息肉切除术后患者的研究，已经证实许多腺瘤相关的因素（包括腺瘤的数量大于3个、腺瘤位置出现在近侧结肠、腺瘤分型为绒毛状腺瘤或异型增生）可以预测进展期腺瘤的发生。为研究结直肠肿瘤，在以往经结肠镜检出的患有腺瘤状息肉的患者中，Brenner及其同事评估了腺瘤相关的因素及其他研究较少的在结肠镜检出的评估因素。他们发现，如果息肉切除不彻底或5年之内没有按期进行结肠镜检查的话，结直肠癌的发生率会升高。令人惊奇的是，肠镜检查不彻底或者术前肠道准备不充分并不是结直肠癌发病的独立危险因素。息肉相关性因素（息肉数量≥ 3个，大小≥ 1 cm，表面呈绒毛状）。
要点总结
这项研究证明，使用高分辨率结肠镜检查有助于降低结直肠肿瘤的发病风险。目前至少有1项结肠镜相关性的因素对于结直肠癌的检出有积极作用，超过目前使用的至少一个息肉特征（41.4%对21.7%）因此，随着越来越多的结肠镜医师在镜下检测腺瘤，及结肠镜下息肉切除术效果越来越好，使用高分辨率结肠镜进行检查与治疗比以往的息肉活检术更为重要。
7.优特克诺（优斯它单抗）诱导和维持治疗难治性克罗恩病（N Engl J Med. 2012 Oct 18;367(16):1519-28. ）
优斯它单抗是一种人类单克隆抗体，其可以限制T细胞、NK细胞以及抗原提呈细胞中常规Tp40亚单位的表达，抑制IL-12，IL-23等细胞因子的释放。这种药物常常用来治疗中度至重度银屑病。在一组针对526名克罗恩病患者（其疾病活动指数（CDAI）在220-450分之间、且对肿瘤坏死因子拮抗物无应答反应）中进行的一个试验（该实验为一phase2b型的，随机化的，使用安慰剂进行对比的、剂量上呈阶梯分布性的实验）中，优斯它单抗表现出针对克罗恩病的良好作用。试验方法为使用活性诱导疗法，对实验组分别使用1mg/kg、3mg/kg、6mg/kg三种不同剂量的优斯它单抗进行静滴治疗8周，对照组使用的安慰剂进行治疗8周。在实验组中，无论患者对优斯它单抗有无反应，8周后再将其随机分组，再使用皮下注射优斯它单抗或安慰剂的方式治疗8-16周，在总第22周时对药物的有效性进行评估。终止用药的指征有2个：1.患者第6周出现临床应答（CDAI指数较用药前减少100）；2.在第6周和第22周出现临床缓解（CDAI指数<150）。
使用优斯它单抗(6 mg/kg)的患者与使用安慰剂的患者相对比，使用优斯它单抗(6 mg/kg)的患者的第6周、第22周的临床应答率均较高（分别是39.7% vs 23.5%; P = 0.005;69.4% vs 42.5%; P < 0.001），第22周临床缓解率也较高(41.7% vs 27.4%; P =0.03)。使用优斯它单抗的患者中，第6周开始临床缓解，在第22周继续保持临床缓解的，在总数上较使用安慰剂的患者多，但这并没有统计学意义(78.6% and 53.5%; P = 0.06)。经过36周的评估，药物的安全性是有保障的，只是其中有一些患者并发感染，但这些感染都是常见感染，而不是不常见的非典型感染。
要点总结
优斯它单抗对使用抗TNF治疗无效的克罗恩病患者有比较积极的意义，现在仍需对本药物的长期预后、药效和安全性进行评估。
8.波西普韦或特拉匹韦治疗HCV感染患者（Hepatology 2012 Sep;56(3):850-60.）
在HCV感染患者中，三联治疗方案（包括聚乙二醇干扰素α、利巴韦林和波西普韦或特拉匹韦）可显著降低持续病毒学应答率。然而，这些改善伴随着新出现的对不良事件及第一代蛋白酶抑制剂相关药物相互作用的担心。费用是另一个问题，三联治疗的费用-效益是否优于双联治疗尚不清楚。为此，一组欧洲研究者构建了一个20年跨度的马尔科夫决策模型，用于分析基因型1 HCV感染和2期肝纤维化的初治患者数据，以评估HCV感染5种治疗策略的成本-效益。
①波西普韦应答指导的治疗（RGT）
如果识别出IL28B CC基因型，则IL28B的治疗策略使用双联治疗，如果在波西普韦导入期间获得快速病毒应答，则波西普韦RVRT策略使用双联治疗。转归包括费用、获得的生命年以及增加的费用-效益比。特拉匹韦IL28B和波西普韦RVRT策略在临床上最有效，可使患者生存期分别改善4.42年和4.04年，并且费用-效益最佳。
要点总结
这些结果提供了令人信服的证据：三联治疗是慢性HCV感染费用-效益最佳的疗法，尤其是涉及RVRT和IL28的策略。
9.升级息肉电凝切除术的指南（Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):844-57.）
这个电凝切除术指南，由美国结直肠癌多学会工作组发布的指南升级而来。与2006年发布的指南相比，本指南有两个明显的变化：
①本次提出的指南来源的结果依据不仅仅是来自最近的结肠镜检查的结果，而且来自以前已经被确诊为肿瘤的结肠镜检查结果。相应的，患有低危腺瘤的患者（结肠中可发现1-2个管状腺瘤且其直径小于1cm）在5年之内进行第一次随访，若为发现癌变征象，则可以在10年之内进行第二次随访。
②患有高危腺瘤的患者（包括进展期的腺瘤以及腺瘤的数量大于3个）在首次接受结肠镜检查后，5年之内应持续进行结肠镜检查。
关于锯齿状切除后的监视周期
要点总结
这些随访指南扩大了先前指南的应用范围，可以在评估结肠镜的效果时使用。
10.胰腺肿瘤分类及治疗的新建议（Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):183-97. ）
随着腹部CT和磁共振胆胰管造影（MRCP）以及EUS的使用增多，胰腺囊性病变的诊断大幅增加。我们必须将很大一部分注意力转移至（胰腺）导管内乳头状粘液瘤（IPMN），IPMN自然史各异，并且往往难以诊断和治疗。这份指南更新了2006年的共识。指南的重点如下：
①建议所有>1 cm 的囊肿进行CT或MRCP，对“高风险小孔”（囊肿增强的固体成分，主胰管≥10 mm，或存在梗阻性黄疸）和“令人担心的特征”（囊肿≥ 3 cm，囊肿壁增厚、增强，非增强的附壁结节，主胰管大小5-9 mm，主胰管直径突然发生变化伴有远端胰管萎缩，或淋巴结肿大）进行分类。
要点总结
上述更新的建议为难以作出决定的分析提供了实用（尽管并非绝对）的指导。很显然，需要认真评估胰腺内镜医师和胰腺外科医师的专业技能。可能必须适当转诊去手术量大且技术条件好的中心，以确保患者获得最合适的监测或干预。<已完结>
编译自："Top 10 Practice-Changing Articles of 2012: Gastroenterology."Medscape Gastroenterology . Viewpoints.Jan 16, 2013.
1.非酒精性脂肪性肝病（Am J Gastroenterol. 2012 Jun;107(6):811-26.）
非酒精性脂肪肝性肝病（NAFLD）是一种常见的慢性肝病。美国肝脏病研究学会，美国胃肠病学会与美国胃肠病协会联合推出了关于该病诊疗的指南，其要点如下：
诊断
在影像学上诊断出脂肪肝的患者应该寻找导致该病发生的新陈代谢高危因素（如肥胖，糖耐量过高），嗜酒，以及导致NAFLD的其他可能危险因素。
当怀疑一个患者患有非酒精性脂肪性肝病时，必须考虑其拮抗因素。
对患有NAFLD的患者并不要求常规进行影像学检查，因为在诊断与治疗期间病情的变化不确定。
当患者有患非酒精性脂肪性肝炎风险（NASH）以及进展型纤维化的时候（例如患有代谢综合征的时候）应该去做肝脏活检，但是对于肝功能正常且无症状的患者应该避免进行此项检查。
临床管理
降低体重，幅度至少达到原体重的3%—5%（最理想的状态是降低幅度达到10%）；
不推荐使用二甲双胍以及熊去氧胆酸；
尽管对于患有NAFLD的患者来说，使用他汀类药物是安全的，仍应该针对每位患者的情况制定随机化的、控制性的治疗方案，以确定针对这些患者的脂类代谢异常，是否可以应用他汀类药物；
过早使用ω- 3脂肪酸是不明智、不成熟的；
吡格列酮可以用于治疗肝脏活检证实的非酒精性脂肪性肝炎；但是，用药的长期安全性与有效性并不确切，用药的常见副作用为体重增加；
每日使用800 IU的维生素E；
使用治疗肥胖病的手术方式治疗非酒精性脂肪性肝病仍不成熟，在患者患有肝硬化时尤其应该避免使用这种方法。
要点总结
这些最新的、有据可循的指南突出了关于非酒精性脂肪肝的现状，并着重强调了对于这种发病率越来越高的疾病的管理的方式与重要性。
2.Barrett食管患者淋巴结的转移情况（Am J Gastroenterol 2012 Jun;107(6):850-62.）
在目前对Barrett食管中食管上皮高度不典型增生（HGD）或粘膜内癌（IMC）的治疗中，内镜下消融术使用的比率越来越广泛。尽管这种治疗手段有良好的效果，它并不能治愈已经发生淋巴结转移的癌症。为了评估在Barrett食管中食管上皮高度不典型增生（HGD）或粘膜内癌（IMC）中淋巴结转移的情况，Dunbar和Spechler在1874例接受食管切除术的患者中筛选出70个相关的病例，对其总结进行系统回顾。在患有食管上皮高度不典型增生（HGD）的524名患者中，没有发生淋巴结的转移。在1350名粘膜内癌（IMC）的患者中，26名有淋巴结转移（1.93%; 95% 置信区间, 1.19%-2.66%）
要点总结
这些数据高度提示，在Barrett食管中分类出的食管上皮高度不典型增生（HGD）与淋巴结转移没有关系。在Barrett食管中患有粘膜内癌（IMC）的患者中不能预测的淋巴结转移发生率是1%-2%，其死亡率≤食管切除术后的死亡率（食管癌切除术死亡率＞2%）。内镜下切除对于Barrett食管的T分期以及大体组织结构异常的诊断是非常必要的。若不典型增生没有侵及到粘膜下层，则可以使用内镜下消融疗法。消化科医师以及外科医生应该注意到，发生了淋巴结转移的患者是不适合使用食管切除术或超声内镜检查的。
3.关于“粪菌移植”有效性的问题（Am J Gastroenterol. 2012 Jul;107(7):1079-87. ）
难辨梭状芽孢杆菌感染性肠炎属于胃肠疾病第九位的主要死因。其死亡率超过了消化道出血、慢性丙型病毒性肝炎、急性胰腺炎、消化道憩室性疾病以及胆囊炎。从2002年至2009年，难辨梭状芽孢杆菌感染的发生率增长了230%。因其发病率上升、感染的难治性以及易多次复发，目前难辨梭状芽孢杆菌感染性肠炎已经成为一个普遍的临床问题。除粪菌移植外，常规治疗方法通常无法取得很好的疗效。关于粪菌移植的几项研究均取提示对难辨梭状芽孢杆菌感染有很高的治愈率。该项研究报告强调了这项治疗方法的疗效：74%的患者腹泻在3天内得到了控制，治疗5天后，82%患者的腹泻症状得到了解决，17%患者的症状得到了改善。初始治愈率为91%。经粪菌移植治疗后，有7名患者未对治疗产生应答，或是早期出现了复发（≤ 90天）。4名患者使用万古霉素成功治愈。2名患者需要进行再次粪菌移植，再次治愈率为98%。
要点总结
对于难辨梭状芽孢杆菌感染性肠炎而言，粪菌移植是一项简便易行，已经得到公认的、合理的、效力持久、安全、易于接受的治疗方案。
4.蛋白酶抑制剂与药物的相互作用（Hepatology. 2012 May;55(5):1620-8. ）
将蛋白酶抑制剂、病毒唑和干扰素联用改变了丙型肝炎（HCV）的治疗模式。但是，这种方式同时使得疾病的转归、副作用变得复杂，同时还不得不考虑药物之间的相互作用。
Kiser和他的同事们研究了两种治疗丙肝的新药——波西普韦与特拉匹韦之间的相互作用，并且对在特殊人群中如何解决这种药物之间存在的相互作用提供了具体方案。这一特殊人群包括了肝移植后出现丙型肝炎病毒感染的患者以及艾滋病毒与丙型肝炎病毒合并感染的患者。
要点总结
这是一篇关于波西普韦和特拉匹韦之间药物相互作用的优秀综述。该研究结论的得出将为临床医生应用三联疗法治疗丙型肝炎病毒感染患者，特别是其中具有特殊感染的部分患者的治疗提供良好的理论依据及指导。
5.关于胃食管疾病的十二指肠镜检查（Ann Intern Med. 2012 Dec 4;157(11):808-816.）
在该项指南中，美国医师协会指出了在反流性食管炎患者中应用上消化道内镜检查的最佳适应征及最佳的实施建议。
适应征如下：
①患有胃食管反流病的的患者同时出现“警报症状”的患者（例如：吞咽困难、出血、呕吐、体重减轻、贫血）；
②使用剂量为2次/天的质子泵抑制剂治疗4周-8周仍有持续的反流症状的患者；
③经2个月足疗程的质子泵抑制剂促溃疡愈合的治疗后仍有严重糜烂的食管炎，并除外巴瑞特食管；
④有食管狭窄的病史并存在反复出现的吞咽困难的症状；
⑤确诊的巴瑞特食管患者（若无吞咽困难，可间断监测，但不能超过3-5年）；
⑥男性患者，年龄大于等于50岁，有超过5年的慢性反流症状，并且具有下列危险因素：具有夜间发作的反流症状、具有食管裂孔疝、体重指数超过正常、腹部脂肪堆积、吸烟患者；
⑦对于女性患者及年龄小于50岁的男性患者并不推荐进行上消化道内镜检进行筛查。
要点总结
因为过度担心医疗疏忽导致漏诊以及开放性接收从初级医疗单位转诊的病人，导致上消化道内镜检查在反流性食管病患者中过度使用。此项清晰、实用性强的指导意见的提出，可以为合理、成本效益最大化的在胃食管反流病患者中应用上消化道内镜检查奠定基础。
6.结肠镜检查相关因素以及癌症风险（Ann Intern Med. 2012 Aug 21;157(4):225-32. ）
针对行息肉切除术后患者的研究，已经证实许多腺瘤相关的因素（包括腺瘤的数量大于3个、腺瘤位置出现在近侧结肠、腺瘤分型为绒毛状腺瘤或异型增生）可以预测进展期腺瘤的发生。为研究结直肠肿瘤，在以往经结肠镜检出的患有腺瘤状息肉的患者中，Brenner及其同事评估了腺瘤相关的因素及其他研究较少的在结肠镜检出的评估因素。他们发现，如果息肉切除不彻底或5年之内没有按期进行结肠镜检查的话，结直肠癌的发生率会升高。令人惊奇的是，肠镜检查不彻底或者术前肠道准备不充分并不是结直肠癌发病的独立危险因素。息肉相关性因素（息肉数量≥ 3个，大小≥ 1 cm，表面呈绒毛状）。
要点总结
这项研究证明，使用高分辨率结肠镜检查有助于降低结直肠肿瘤的发病风险。目前至少有1项结肠镜相关性的因素对于结直肠癌的检出有积极作用，超过目前使用的至少一个息肉特征（41.4%对21.7%）因此，随着越来越多的结肠镜医师在镜下检测腺瘤，及结肠镜下息肉切除术效果越来越好，使用高分辨率结肠镜进行检查与治疗比以往的息肉活检术更为重要。
7.优特克诺（优斯它单抗）诱导和维持治疗难治性克罗恩病（N Engl J Med. 2012 Oct 18;367(16):1519-28. ）
优斯它单抗是一种人类单克隆抗体，其可以限制T细胞、NK细胞以及抗原提呈细胞中常规Tp40亚单位的表达，抑制IL-12，IL-23等细胞因子的释放。这种药物常常用来治疗中度至重度银屑病。在一组针对526名克罗恩病患者（其疾病活动指数（CDAI）在220-450分之间、且对肿瘤坏死因子拮抗物无应答反应）中进行的一个试验（该实验为一phase2b型的，随机化的，使用安慰剂进行对比的、剂量上呈阶梯分布性的实验）中，优斯它单抗表现出针对克罗恩病的良好作用。试验方法为使用活性诱导疗法，对实验组分别使用1mg/kg、3mg/kg、6mg/kg三种不同剂量的优斯它单抗进行静滴治疗8周，对照组使用的安慰剂进行治疗8周。在实验组中，无论患者对优斯它单抗有无反应，8周后再将其随机分组，再使用皮下注射优斯它单抗或安慰剂的方式治疗8-16周，在总第22周时对药物的有效性进行评估。终止用药的指征有2个：1.患者第6周出现临床应答（CDAI指数较用药前减少100）；2.在第6周和第22周出现临床缓解（CDAI指数<150）。
使用优斯它单抗(6 mg/kg)的患者与使用安慰剂的患者相对比，使用优斯它单抗(6 mg/kg)的患者的第6周、第22周的临床应答率均较高（分别是39.7% vs 23.5%; P = 0.005;69.4% vs 42.5%; P < 0.001），第22周临床缓解率也较高(41.7% vs 27.4%; P =0.03)。使用优斯它单抗的患者中，第6周开始临床缓解，在第22周继续保持临床缓解的，在总数上较使用安慰剂的患者多，但这并没有统计学意义(78.6% and 53.5%; P = 0.06)。经过36周的评估，药物的安全性是有保障的，只是其中有一些患者并发感染，但这些感染都是常见感染，而不是不常见的非典型感染。
要点总结
优斯它单抗对使用抗TNF治疗无效的克罗恩病患者有比较积极的意义，现在仍需对本药物的长期预后、药效和安全性进行评估。
8.波西普韦或特拉匹韦治疗HCV感染患者（Hepatology 2012 Sep;56(3):850-60.）
在HCV感染患者中，三联治疗方案（包括聚乙二醇干扰素α、利巴韦林和波西普韦或特拉匹韦）可显著降低持续病毒学应答率。然而，这些改善伴随着新出现的对不良事件及第一代蛋白酶抑制剂相关药物相互作用的担心。费用是另一个问题，三联治疗的费用-效益是否优于双联治疗尚不清楚。为此，一组欧洲研究者构建了一个20年跨度的马尔科夫决策模型，用于分析基因型1 HCV感染和2期肝纤维化的初治患者数据，以评估HCV感染5种治疗策略的成本-效益。
①波西普韦应答指导的治疗（RGT）
②波西普韦白介素28B（IL28B）基因型指导的治疗
③波西普韦快速病毒学应答指导的治疗（RVRT）
④特拉匹韦RGT
⑤特拉匹韦IL28B
如果识别出IL28B CC基因型，则IL28B的治疗策略使用双联治疗，如果在波西普韦导入期间获得快速病毒应答，则波西普韦RVRT策略使用双联治疗。转归包括费用、获得的生命年以及增加的费用-效益比。特拉匹韦IL28B和波西普韦RVRT策略在临床上最有效，可使患者生存期分别改善4.42年和4.04年，并且费用-效益最佳。
要点总结
这些结果提供了令人信服的证据：三联治疗是慢性HCV感染费用-效益最佳的疗法，尤其是涉及RVRT和IL28的策略。
9.升级息肉电凝切除术的指南（Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):844-57.）
这个电凝切除术指南，由美国结直肠癌多学会工作组发布的指南升级而来。与2006年发布的指南相比，本指南有两个明显的变化：
①本次提出的指南来源的结果依据不仅仅是来自最近的结肠镜检查的结果，而且来自以前已经被确诊为肿瘤的结肠镜检查结果。相应的，患有低危腺瘤的患者（结肠中可发现1-2个管状腺瘤且其直径小于1cm）在5年之内进行第一次随访，若为发现癌变征象，则可以在10年之内进行第二次随访。
②患有高危腺瘤的患者（包括进展期的腺瘤以及腺瘤的数量大于3个）在首次接受结肠镜检查后，5年之内应持续进行结肠镜检查。
关于锯齿状切除后的监视周期
单发的小无蒂锯齿状息肉（<10 mm）并且没有异性增生的：5年内结肠镜随访。
单发的无蒂锯齿状息肉（≥ 10 mm）或者是锯齿状息肉伴异常增生，或传统型的无蒂锯齿状腺瘤，3年内结肠镜随访。
锯齿状息肉病综合征：1年内结肠镜随访，如果随后检查发现息肉数量减少的话，随访时间可以延长。
要点总结
这些随访指南扩大了先前指南的应用范围，可以在评估结肠镜的效果时使用。
10.胰腺肿瘤分类及治疗的新建议（Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):183-97. ）
随着腹部CT和磁共振胆胰管造影（MRCP）以及EUS的使用增多，胰腺囊性病变的诊断大幅增加。我们必须将很大一部分注意力转移至（胰腺）导管内乳头状粘液瘤（IPMN），IPMN自然史各异，并且往往难以诊断和治疗。这份指南更新了2006年的共识。指南的重点如下：
①建议所有>1 cm 的囊肿进行CT或MRCP，对“高风险小孔”（囊肿增强的固体成分，主胰管≥10 mm，或存在梗阻性黄疸）和“令人担心的特征”（囊肿≥ 3 cm，囊肿壁增厚、增强，非增强的附壁结节，主胰管大小5-9 mm，主胰管直径突然发生变化伴有远端胰管萎缩，或淋巴结肿大）进行分类。
②内科情况适合手术的患者，应切除有高风险小孔的囊肿，EUS也是一种选择。
③在有令人担心的特征的患者中，进行囊肿液吸引和分析的EUS应包括至少建议细胞学检查和测定淀粉酶及癌胚抗原（CEA）水平。其他检测，如KRAS基因突变的遗传改变，仍被视为处于研究阶段。
④以下病变应进行外科切除：（1）囊肿> 3 cm且无高风险小孔或令人担心的特征，或EUS证实有附壁结节，（2）任何主胰管受累的特征（导管内粘液或主胰管壁增厚），或（3）细胞学评价癌症为阳性或疑似阳性。适合外科手术且有主胰管IPMN的患者应建议切除，切除范围直至目标切除区域边缘冰冻切片阴性。外科手术应包括胰腺切除术和淋巴结清扫。
⑤MRCP或EUS监测适用于侧支IPMN（主胰管正常）> 3 cm且无高风险小孔或令人担心的特征的患者。年轻患者需要长期监测，因此考虑外科治疗。没有上述特征的较小囊肿用MRI或CT随访的频率应较低（每2~3年一次）。
要点总结
上述更新的建议为难以作出决定的分析提供了实用（尽管并非绝对）的指导。很显然，需要认真评估胰腺内镜医师和胰腺外科医师的专业技能。可能必须适当转诊去手术量大且技术条件好的中心，以确保患者获得最合适的监测或干预。<已完结>
编译自："Top 10 Practice-Changing Articles of 2012: Gastroenterology."Medscape Gastroenterology . Viewpoints.Jan 16, 2013.
