美国一项研究表明，现有证据不支持使用超声进行儿童脂肪肝诊断和分级。虽然磁共振成像（MRI）检查很有前景，但尚无充足数据作出其在评估儿童肝脂肪变性方面的基于证据的推荐。论文发表于《临床胃肠病学和肝病学》杂志5月刊。文献阅读：Clin Gastroenterol Hepatol.2014 May;12(5):765-773.
 

研究简介    

该系统综述以“肝脂肪影像学”为关键词，纳入PubMed数据库1982年1月1日至2012年12月31日所收录的原创研究文章，纳入文章为英文发表且研究对象为0至18岁儿童。全部研究均对肝脂肪变性进行影像学检测，并以定量检测结果作为参照标准。    

结果为，研究者对包含610名儿童的9项研究进行了分析，其中4项研究评估超声，另5项研究评估MRI。超声诊断脂肪肝的阳性预测值为47%～62%。超声脂肪变性评分与肝脂肪变性参照标准间无一致性。由MRI或波谱法测量的肝脂肪含量因方法学不同而有差异。MRI肝脂肪测量结果与组织学分析结果相关，但受样本量所限无法评估其诊断准确性。
 

■专家点评
 

儿童脂肪肝无创诊断研究亟待加强
 

上海交通大学医学院附属新华医院  徐正婕  范建高

基于肝活检的研究显示，儿童肝脏脂肪变性的患病率为9.6%。随着肥胖儿童数量的快速增加，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为发达国家儿童和青少年最主要的慢性肝病。儿童NAFLD亦包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝纤维化和肝硬化，但其肝病进展更快、预后更差。儿童肝脏脂肪变性还可见于肝豆状核变性、囊性纤维化、病毒性肝炎、药物性肝损伤、蛋白质营养不良等其他疾病。    

与成人相似，儿童NAFLD常与肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病等并存。但是儿童NAFLD的临床病理特征和发病机制与成人间存在差异，因而其诊断和治疗上也有不同。例如，儿童NAFLD的门管区炎症和纤维化更多见，成人常用的NAFLD活动度评分（NAS）并不能很好地反映儿童NAFLD程度。    

B超检查简便、价廉、无创。在成人中，以肝活检为金标准，B超诊断脂肪肝的敏感度为60%~96%、特异度为84%~100%。肝脏脂肪变性超过30%时，B超诊断的敏感度和特异度也相应增高。因此，目前B超已成为诊断和检测脂肪肝的首选方法。但是，在该研究中，美国学者阿瓦伊（Awai）等在分析既往文献后指出，以肝活检或MRI（或波谱）为参照标准，B超对儿童肝脏脂肪变性的阳性预测值仅为47%～62%，因此不推荐其作为儿童脂肪肝的诊断方法；B超的肝脂肪变性评分与肝组织学的脂肪变性程度也缺乏相关性，因此也不推荐其用于儿童脂肪肝分级和随访。    

阳性预测值是指诊断阳性结果中真患病的比例，阳性预测值较低，提示临床上不能依靠B超来肯定儿童脂肪肝的诊断。该研究结论为儿童脂肪肝的诊断提供了新的循证医学证据，可能会改变临床医生的诊断策略。但是，我们知道，评价一项诊断方法“准确性”高低的指标除阳性和阴性预测值外，还有灵敏度和特异度、受试者工作特征曲线（ROC）等。灵敏度和特异度是诊断方法本身的特性，而“预测值”则随着所研究人群患病率的不同而变化。事实上，该研究所分析的一项样本量最大的（n=208）的文献报告：以肝活检证实的NAFLD儿童为前瞻性研究对象，用“超声脂肪变性评分”≥2为阈值，B超诊断中重度肝脏脂肪变性的敏感度为79.7%、特异度为86.2%、ROC曲线下面积为0.87。该结果肯定了B超在儿童脂肪肝诊断中的价值。    

无疑，目前B超诊断儿童脂肪肝存在争议，这与评估儿童脂肪肝影像学诊断“准确性”的研究较少、样本量较小有关。本研究中所分析的B超相关文献4篇，其中以肝活检为参照标准的仅2篇。此外，亟需进一步开发研究其他无创性评估肝脏脂肪变性的影像学检查方法。本研究显示，MRI及波谱技术可能是诊断儿童脂肪肝的更好方法，但目前缺乏充足的临床数据支持。MRI的昂贵价格也限制了其广泛应用。    

值得一提的是，瞬时弹性超声最初用于评估肝纤维化程度，最近又增加了受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脏脂肪变性程度。多中心肝活检对照研究显示，CAP是定量检测肝脏脂肪变性的较好方法。该技术无创、简便、价格合理，但其在儿童肝脏脂肪变性中的诊断价值还有待进一步临床研究。