在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，中国医科大学附属第一医院肿瘤内科的刘云鹏教授介绍了晚期胰腺癌的循证与个体化治疗结合的治疗策略。
胰腺癌是一种致死率极高的恶性肿瘤，我国胰腺癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。尽管手术及术后以吉西他滨为主的辅助化疗提高了胰腺癌的疗效，但是总体中位OS不超过两年，5年OS只有6%。其中，复发和转移是胰腺癌患者死亡的主要原因，而针对晚期胰腺癌应采取以内科治疗为主的综合治疗。近几年，几个大型III期研究的结果令人振奋，改写了吉西他滨单药作为晚期胰腺癌一线治疗首选方案的地位，为胰腺癌的治疗增添了更多的循证医学依据，同时也为个体化治疗提供了更多的选择。
体能状态和分子标志物是一线治疗方案选择的依据
人平衡核苷转运体1（hENT1）是介导吉西他滨进入肿瘤细胞的主要转运体，既往研究者认为肿瘤hENT1低表达者应用吉西他滨疗效较差，但是肿瘤hENT1低表达者应用不依赖于hENT1的脂质结合型吉西他滨并不优于吉西他滨，提示hENT1是否能指导吉西他滨应用需要进一步研究。在白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨的Ⅱ期研究中也进行了预测指标的探索，发现了PET氟脱氧葡萄糖完全代谢反应者OS延长（20.1m vs 10.2m）、间质SPARC表达者OS延长（17.8m vs 8.1m），CA19-9下降者RR、PFS和OS均有提高。MPACT Ⅲ期研究也将进一步挖掘SPARC蛋白表达的预测意义。2013年的ASCO大会上有个Ⅱ期研究提出了生物标志物定向治疗（biomarker-directed therapy）的概念，检测几种可能影响疗效的指标进而选择不同的治疗药物，比如高SPARC表达者应用白蛋白结合紫杉醇，高TOPO-1者应用伊立替康，低RRM1高ENT1者应用吉西他滨，低ERCC1者应用铂类，低TYMS者应用5-FU。目前这个研究正在进行中，我们也期待通过疗效标志物的筛选选择不同治疗方案来提高胰腺癌的治疗疗效。
目前对于胰腺癌一线方案选择最具指导意义的还是患者的体能状态。NCCN 指南对胰腺癌患者的体能状态良好进行了更为全面的定义，包括ECOG 评分0~1 ，疼痛控制良好、胆道支架通畅、营养摄入良好4个方面。在FOLFIRINOX的研究中，三药联合方案明显增加了3、4度中性粒细胞减少、粒缺性发热和腹泻等毒性的发生率，大约75%的患者会因为毒性作用而调整剂量。因此研究者探索了改良FOLFIRINOX方案的疗效，证实改良的方案也同样有效，并降低了毒副反应。荟萃分析证实，一线治疗的联合方案只适用于体力状态良好的患者，因此要密切评估患者的体能状态，只有4方面均满足的情况下，才能考虑应用联合方案。另外，FOLFIRINOX方案的反应率是最高的，比较适合应用于新辅助治疗。除此，如需联合应该优先考虑白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨方案。
晚期胰腺癌二线化疗使生存获益
2013年ASCO大会报告了评估胰腺癌二线化疗疗效的集合分析，证实二线治疗可使进展期胰腺癌患者的OS获益。目前胰腺癌的二线化疗没有标准方案，NCCN指南推荐了氟尿嘧啶类联合奥沙利铂（2B级）。2014年ASCO GI大会中，有单中心对两种最有效的一线方案进行了尝试，在一线FOLFIRINOX方案进展后给予二线白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨，遗憾的是这种治疗模式的二线疗效非常有限，二线OS只有18周。由此提示我们，对于晚期胰腺癌给予最强的治疗并不一定有生存获益，要密切评估患者的体能状态，考虑到胰腺癌患者的体能较差于其他消化道肿瘤患者，且总体生存时间较短，在一线以后不易给予过强的治疗，应以单药或毒性较小的两药联合为主。
免疫治疗在晚期胰腺癌中尚需探索
采用胰腺癌疫苗进行免疫治疗已经在Ⅱ期研究中取得了一定疗效，GV1001、Hyper Acute Pancreas、GI-4000和GVAX pancreas等是目前有治疗前景的胰腺癌疫苗。但是2013年ASCO大会上报告了端粒酶疫苗GV1001联合吉西他滨和卡培他滨治疗胰腺癌的Ⅲ期研究证实，化疗联合免疫治疗并没有提高OS。两个Ⅱ期研究中，GVAX pancreas联合另一种免疫药物CRS-207具有一定疗效，使34%的患者达到SD；我国的薏苡仁注射液联合吉西他滨也提高了PFS（P=0.008）。这些结果提示，免疫治疗联合化疗或者免疫治疗作为挽救治疗可能成为胰腺癌治疗的一种新手段，但有效的药物和联合方式还需要进一步探索。
