慢性乙型肝炎（CHB）是全球范围内重要的公共卫生问题，通常依据血清学、病毒学等指标分为四个免疫阶段。然而，随着对疾病认识的深入，临床上发现有相当一部分CHB患者不符合上述任一标准，这部分患者被称为“灰区”（GZ）人群。据报道，GZ患者在CHB总体人群中的比例高达28%-40%，是目前管理上最具争议和挑战性的一类人群。多项研究发现，50%-70%的GZ患者存在显著的肝组织学改变（SLHC）。这些证据表明，GZ并非“临界状态”或“低风险”，而是一个具有潜在进展风险的重要亚群，值得更加积极的临床关注与干预。当前国际主流指南（如AASLD、EASL和APASL）对GZ的定义仍存在差异，标准不一影响临床决策和研究可比性。迫切需要系统比较国际临床指南在中国CHB患者中界定GZ的表现，推动GZ定义的标准化及优化治疗策略。
2025年5月，山东大学齐鲁医院范玉琛和浙江大学医学院附属第一医院施毓共同通信在 Hepatology International发表的研究基于中国七家医院CHB患者的回顾性数据，比较了四大主流指南（AASLD、EASL、APASL及中国指南）对GZ的界定。结果显示，GZ患者比例在不同指南下均超过30%，EASL标准下最高（50.56%），主要集中在GZ-2型。多指南交叉分析发现，34.18%的GZ患者能同时满足所有四项指南的GZ标准。在GZ的组织学表现中，GZ-2（EASL等）和GZ-4（中国指南）患者的显著肝组织学改变（SLHC）比例最高，提示其为高风险亚群，应考虑肝活检评估。尽管非侵入性指标如APRI和FIB-4可辅助判断肝纤维化程度，但其准确率有限（约59–70%），仍难以替代组织学检查。在抗病毒治疗建议方面，中国指南对GZ患者治疗推荐比例最高（78.91%），显示出较强的干预意愿，而APASL推荐比例最低（42.57%）。进一步分析发现，GZ患者中符合治疗指征者往往伴随ALT、AST、APRI与FIB-4显著升高，提示病情更为活跃。当GZ患者合并代谢相关脂肪肝病（MASLD）时，ALT、AST、FIB-4、APRI水平和SLHC比例均显著升高，可能加重CHB的肝损伤过程。
总之，GZ患者具有高度异质性及潜在进展风险，支持在一定比例GZ人群中扩大抗病毒治疗适应证，并呼吁制定统一、科学、具有地域适应性的GZ定义标准，以优化CHB患者的分层管理和干预策略。
摘译自Ma HY, Yang XY, Tian YX, et al. Performance of the AASLD, EASL, and APASL Clinical Practice Guidelines in "grey zone" stages of Chinese patients with chronic hepatitis B. Hepatol Int. Published online May 14, 2025. doi:10.1007/s12072-025-10833-3
（山东大学齐鲁医院肝病科 马行宇 报道）
