急性发作的自身免疫性肝炎（acute-onset autoimmune hepatitis, A-AIH）是自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）的一种常见临床表型，约占成人AIH病例的10%–26%。该类型患者可表现为轻度的IgG水平升高和低滴度自身抗体阳性，临床识别具有一定挑战性。近年来，A-AIH发病率呈逐渐上升趋势，而当患者近期存在肝毒性药物暴露史时，其与药物诱导的自身免疫样肝炎（drug-induced autoimmune-like hepatitis, DI-ALH）的鉴别诊断存在困难。DI-ALH作为药物性肝损伤（drug-induced liver injury, DILI）的一种特殊亚型，在生化指标及免疫学特征方面与A-AIH高度重叠，目前尚无特异性生物标志物用于两者鉴别。既往相关研究多集中于DI-ALH与经典慢性AIH或非自身免疫性DILI之间的差异，而针对药物暴露背景下A-AIH与DI-ALH的直接比较极为缺乏。现存AIH评分系统（如1999修订版、2008简化版）及DILI因果关系评估工具（RUCAM、RECAM）对两者的区分能力有限，而2022年国际AIH病理学组（IAIHPG）更新的组织学标准虽提高了A-AIH的检出敏感性，但特异性极低，难以单独作为鉴别依据。
在临床实践过程中，若未能及时识别真正的A-AIH并启动免疫抑制治疗，可导致疾病进展为肝纤维化甚至肝硬化，而将DI-ALH误诊为AIH并启动相应治疗，则可能给患者带来严重不良反应。因此，急需一种能在疾病早期,尤其是在药物暴露背景下准确区分A-AIH与DI-ALH的实用诊断工具。 2026年5月3日，上海交通大学医学院附属仁济医院肖潇、马雄及南京中医药大学附属南京医院杨永峰团队在《Clinical Reviews in Allergy & Immunology》在线发表最新研究成果。该研究纳入了2018-2022年期间来自中国三家医疗中心的238例患者。所有患者均表现为急性肝损伤，在近30天内存在肝毒性药物暴露史，并伴有自身免疫特征。其中175名完善了肝穿刺活检，并按7:3比例分为推导队列和验证队列。研究者通过单因素分析及多因素Logistic回归分析筛选独立预测因素，构建诊断模型，并采用Bootstrap重抽样（1000次）方法评估模型稳定性。 研究结果表明，与DI-ALH患者相比，A-AIH患者表现为更低的血小板计数（中位186 vs. 218×10⁹/L，p<0.001）、更高的IgG水平（1.01 vs. 0.92×ULN，p<0.001）及更高比例的ANA阳性（52% vs. 28%）和SMA/F-actin强阳性（19% vs. 8%）。ROC曲线分析显示，传统AIH评分（1999修订及2008简化）对两者鉴别能力有限，AUC分别为0.62和0.63。 组织学分析进一步发现，A-AIH患者表现为更严重的汇管区炎症（1.9 vs. 1.5，p<0.001）、界面性肝炎（2.0 vs. 1.2，p<0.001）、纤维化分期（1.6 vs. 1.1，p<0.001）及玫瑰花结形成（25% vs. 4%，p<0.001），而胆管损伤更常见于DI-ALH患者（16% vs. 8%，p=0.102）。2022年IAIHPG组织学标准对A-AIH敏感性佳但特异性有限，其鉴别诊断能力与2008标准无显著差异，AUC分别为0.62和0.59。 多因素分析确定7个独立预测因子，并据此建立Dx-AID评分体系。该评分包括：1、血小板＜150×10⁹/L；2、IgG≥1.3×ULN；3、自身抗体强阳性（ANA/SMA/F-actin/SLA/LKM）；4、超过轻度汇管区炎症（Ishak≥2/4）；5、显著纤维化（Metavir≥2/4）；6、玫瑰花结形成；7、无胆管损伤。上述7项指标各赋值1分，总分≥4分提示A-AIH可能性大，≤1分提示DI-ALH可能性大，2-3分为不确定区域。Dx-AID评分在推导队列中表现出良好的鉴别能力，AUC达0.84（95%CI 0.77-0.91），在验证队列中AUC达0.83（95%CI 0.72-0.94），显著优于RUCAM、RECAM、2008及1999传统AIH评分标准（p<0.001）。进一步分层分析显示该评分在不同药物类别（化学药、中草药/膳食补充剂、混合）中均表现良好。A-AIH与DI-ALH虽在临床表现及免疫学特征方面高度相似，但本研究发现，两者在IgG水平、血小板计数、自身抗体滴度以及特定组织学表现等多个维度存在显著差异。该研究作为首个直接比较药物暴露后A-AIH与DI-ALH的大规模、多中心队列研究，系统分析了两种疾病的临床、血清学及组织学特征，并据此开发了可用于临床早期鉴别的Dx-AID评分，填补了当前研究空白。该评分整合了常规临床指标及肝组织学参数，其性能显著优于现有通用评分系统，可在疾病早期进行有效鉴别，指导免疫抑制治疗的启动，避免治疗延误或滥用。然而，该研究存在一定局限性。本研究设计存在选择偏倚，且验证队列样本较小，缺乏独立外部验证；而Dx-AID评分依赖于肝活检，限制了其在无活检条件地区的应用。同时，由于中药及膳食补充剂在研究队列中暴露比例较高，该结果向西方人群的推广需谨慎。未来应在多样化人群中开展前瞻性、多中心验证，并探索无创替代标志物以减少对肝活检的依赖。
Dx-AID评分变量简单易得，适于临床应用，但应注意处于2-3分“灰色地带”的患者仍依赖于动态监测和临床综合判断，该评分不可完全替代医师经验。此外，长期随访是否会改变诊断分类，如部分DI-ALH可于后期复发，仍需更多数据验证。总体而言，该研究为自身免疫性肝病与药物性肝损伤的鉴别诊断提供了重要工具，具有明确的临床价值。
摘译自WEN H, CHEN Y, LIN Q, et al. Differentiating Acute-onset Autoimmune Hepatitis From Drug-Induced Autoimmune-like Hepatitis: A Multicenter Study and Score Development[J]. Clin Rev Allergy Immunol, 2026. DOI:10.1007/s12016-026-09167-1.[Epub ahead of print]
（吉林大学第一医院感染病中心肝病科 杜施宇 金清龙 报道）
