Journal of hepatology| 肝硬化失代偿模式的一种新的临床和预后特征 2024年4月，来自意大利的Marta Tonon等人以“A new clinical and prognostic characterization of the patterns of decompensation of cirrhosis”为题，旨在探索肝硬化失代偿模式新的临床和预后特征。 普遍认为，肝硬化临床并发症（如腹水、肝性脑病、胃肠道出血和黄疸）的发生标志着从代偿期向失代偿期的过渡。最近的一项成就是根据EASL-CLIF标准，将“急性失代偿”（AD）描述为一种可导致慢性加急性肝衰竭（ACLF）发展的疾病。AD首先在CANONIC研究中被定义，然后在PREDICT和ACLARA研究中被定义，其为“肝硬化失代偿的独特临床表现，由至少一种主要并发症的急性发展：2周内首次或复发2级或3级腹水，既往意识正常的患者首次或复发急性肝性脑病（HE），急性胃肠道出血，和任何类型的急性细菌感染。全世界有数百万肝硬化患者逐渐发展为2级或3级腹水、1级或2级HE和黄疸，并作为门诊患者治疗。一些专家最近提出将这一失代偿途径定义为“非急性失代偿（NAD）"。虽然AD和NAD可能发生在肝硬化患者中，对他们的临床结局产生潜在的不同影响。这似乎是合理的，也是可以共享的，但AD和NAD目前只是一个工作假设，得到了临床经验的支持，但从未经过检验。为了检验这一假设，需要解决许多问题。例如：有多少代偿性肝硬化患者发展为AD或NAD？有多少患者在NAD的基础上发展为AD？这些条件对生存有什么影响？NAD和AD患者之间的主要区别是什么？
该研究从2003年1月至2021年6月，共招募了来自意大利两个三级中心（帕多瓦和米兰）的617名肝硬化门诊患者，并进行了前瞻性随访，直至研究结束、死亡或肝移植。随访期间登记的并发症，如果需要住院治疗，则视为AD，如果在门诊治疗，则视为NAD。纳入标准为：a）年龄>18岁; B）通过活检的组织学发现或通过临床、生物体液或仪器数据（内窥镜、超声或通过瞬时弹性成像测量的肝硬度）的证据诊断为肝硬化; c）在入选前6个月内没有当前或已知的先前肝硬化失代偿; d）提供书面知情同意书的能力和意愿。排除标准为：a）入选时诊断为肝细胞癌（HCC）或肝外恶性肿瘤; B）入选时存在其他肝外来源的高度致残性病变（例如心力衰竭[NYHA≥ 3]或GOLD分级≥ 3）; c）肝移植（LT）后肝硬化复发; d）患者拒绝或无法提供知情同意书。在入选时或随后2个月内对所有患者进行腹部超声评估。在随访期间，患者每6个月接受一次腹部超声检查。所有患者在入选后6个月内进行胃镜检查，随后根据评估时现有指南建议的时间适应症重复检查。年龄在70岁以下且终末期肝病模型（MELD）值＞15的患者，或米兰标准内的HCC根据观察时存在的模式和评分进行LT评估。记录肝硬化并发症的发生率，并根据评估时存在的指南对并发症进行治疗。随访期间，154例患者（占总患者的25.0%）发生并发症，69例患者（44.8%）发生NAD，85例患者（55.2%）发生AD，而29例NAD患者（42.0%）在随访期间进一步发生AD。无失代偿患者的60个月生存率显著高于NAD或AD患者。在多变量分析中，发现AD（风险比[HR] 21.07，p<0.001）、NAD（HR 7.13，p <0.001）、肝硬化的病因治愈（HR 0.38，p <0.001）和终末期肝病模型评分（HR 1.12，p = 0.003）是死亡率的独立预测因子。
这项多中心研究是第一个调查非急性失代偿（NAD）在肝硬化患者中的作用。事实上，虽然急性失代偿的不利影响是众所周知的，但目前缺乏关于NAD的证据，尽管它在临床实践中很常见。我们的数据显示，肝硬化患者中几乎一半的失代偿可以被认为是NAD，并且此类事件与无失代偿的死亡风险较高相关。这项研究具有重要的临床意义，因为它强调了需要仔细考虑发生NAD的患者，以防止进一步失代偿并降低死亡率。在临床实践中，患者可以逐渐发展并发症（NAD），而不是急性（AD）。AD对肝硬化患者的不利影响是众所周知的，而NAD的作用仍有待证实。NAD占失代偿的45%，42%的NAD患者在随访期间发展为AD。NAD患者的死亡率高于代偿患者。应密切监测NAD患者，以预防AD的发展。
摘译自TONON M, D'AMBROSIO R, CALVINO V, et al. A new clinical and prognostic characterization of the patterns of decompensation of cirrhosis[J]. J Hepatol, 2024, 80(4): 603-609. doi: 10.1016/j.jhep.2023.12.005.
（吉林大学第一医院肝胆胰内科 冯悦 高沿航 报道）
