既往检测HBsAg主要用于临床诊断，近年来的研究表明，HBsAg定量水平可作为其血清转换的预测和治疗终点的评估，尤其是在应用干扰素治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎(CHB)患者时，较低的HBsAg基线水平和治疗后显著的下降，预示患者治疗效果较好。据此，一些学者建议将HBsAg定量检测纳入抗HBV治疗的检测体系中，以更好地评价抗病毒治疗尤其是干扰素治疗的效果。但是，由于HBsAg的水平受到诸多因素的影响，其与HBV DNA水平变化的相关性目前认识也并不一致，因此，其应用价值尚需进一步的临床观察。在此，对HBsAg定量检测在抗HBV治疗中的应用进行探讨。

一、HBsAg的特性及其与HBV DNA水平的相关性HBsAg是HBV的外膜蛋白，是HBV感染的标志。人感染HBV后外周血出现HBsAg，含量在5ng/mL～600μg/mL之间，最高可达2000μg/mL。在慢性HBV感染者血清中，存在3种不同的颗粒，即小球形颗粒、管状颗粒和Dane颗粒，其中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少，非感染性HBsAg颗粒与Dane颗粒之比可达103～105。HBsAg与Dane颗粒表达的这种差异与关系不固定性，影响了HBsAg与HBV DNA的相关性。Thompson等发现，在HBeAg阳性CHB者中，HBsAg与血清中HBV DNA、肝内cccDNA以及总的HBV DNA呈高度正相关；在HBeAg阴性CHB者中，HBsAg与血清中HBV DNA、肝内cccDNA以及总的HBV DNA并无相关性。Chan等报道，HBsAg水平可反映肝组织中cccDNA水平，患者接受有效抗病毒治疗后，当血清中HBsAg迅速下降或阴转时，肝组织中cccDNA水平也会明显下降，甚至检测不到。Brunetto认为在免疫清除的早期，即急性乙型肝炎和HBeAg阳性CHB的患者，HBsAg与血清中HBV DNA具有高度相关性；如果免疫清除期未能实现对病毒的免疫控制，进入病毒的低复制期或者HBeAg阴性CHB，则存在明显不一致性，主要原因是由于缺陷颗粒的分泌增加远远超过病毒颗粒的分泌水平，也有可能是病毒颗粒的产生水平下降所致。

除了HBsAg之外，S基因区产物包括前S1和前S2抗原。国内学者对前S1抗原的检测进行大量研究，证明前S1抗原的表达与HBV DNA具有很好的相关性，但是目前尚缺乏公认的准确定量检测前Sl抗原的试剂。

二、HBsAg定量在预测抗HBV治疗效果中的应用及评价

血清HBV DNA水平是病毒复制的最直接和可靠的指标，但是在多数CHB患者接受抗病毒治疗后，血清HBV DNA水平往往降至很低水平，难以检测到，临床医生无法确定何时停用治疗药物。血清HBsAg水平是病毒复制表达和宿主免疫相互作用平衡的结果，HBsAg效价的明显下降或者转阴的患者，预示其免疫功能逐渐增强。临床研究发现，CHB患者经过抗病毒治疗，其HBsAg下降速度和幅度是不同的。HBsAg水平下降速度快、幅度大预示其治疗效果好，同时还可据此预测患者的持久应答以及长期随访时HBsAg的清除率。Moucari等对应用长效干扰素治疗的48例HBeAg阴性CHB患者的研究显示，早期HBsAg下降的幅度可以较好地预测长效干扰素的疗效。治疗12周和24周HBsAg下降超过0.5和1lgIU/mL，其对病毒学持续应答的阳性预测值分别为89%和92%，阴性预测值分别为90%和97%。Brunetto等研究显示，无论是HBeAg阳性还是HBeAg阴性的CHB患者，在接受干扰素治疗48周后，当HBsAg＜10IU/mL时，停药随访3年的HBsAg消失率可达52%;与之相反，当HBsAg＞10IU/mL时，随访3年，仅2%的患者出现HBsAg消失。同样，治疗48周时HBsAg下降＞2lgIU/mL的患者，随访3年，HBsAg消失率高达42%；下降＜2lgIU/mL患者中，仅有3%的HBsAg消失。因此，在治疗结束时，对于HBV DNA阴转并出现HBeAg血清学转换的患者，如果HBsAg水平下降不明显，可考虑延长疗程，以进一步提高HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率。

核苷酸类似物具有强大的抑制病毒复制作用，Wursthorn等对替比夫定治疗CHB患者3年血清HBsAg下降的动态进行研究。结果显示，替比夫定治疗3年，6%患者获得HBsAg转阴，3%获得HBsAg血清学转换；HBeAg阴性患者中1%获得HBsAg转阴，1%获得HBsAg血清学转换；基线血清HBsAg水平与HBV DNA水平显著相关，替比夫定治疗3年两组患者HBsAg水平均较基线下降。大部分HBsAg转阴患者24周及1年时HBsAg迅速下降。在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中，24周及1年HBsAg迅速下降与高HBsAg清除率相关。1年时血清HBsAg水平较基线下降值≥1lgIU/mL的患者，3年时HBsAg转阴率为25%。由此认为，HBeAg阳性患者与阴性患者基线血清学HBsAg水平与HBV DNA水平相关。替比夫定治疗可降低CHB患者血清学HBsAg水平。治疗时HBsAg迅速下降（24周下降≥0.5lgIU/mL，1年下降≥1lgIU/mL）是未来实现HBsAg清除的强有力预测指标。

多数研究表明，发生HBsAg清除患者的临床预后好于持续HBsAg阳性者，肝脏炎性反应和纤维化随时间改善。有些患者在HBsAg清除后数年又发展为肝癌，尤其是在年龄较大和转换之前已经发展为肝硬化的患者。在慢性HBV感染的进程中，不管是自然变化还是治疗诱导，HBsAg的转阴率均较低，每年0.5%～0.8%的CHB会出现自发的HBsAg清除。目前报道的干扰素治疗诱导的HBsAg转阴率一般均在10%以下，其中约有50%的清除者中可以检测到低水平的HBV DNA，称为隐匿性HBV感染，部分患者可能会出现肝损害。对于隐匿性HBV感染或者是隐匿性乙型肝炎，虽然对其长期预后尚缺乏确切的临床资料，但是至少提示HBsAg转阴并不一定总是代表预后的好转。此外，HBV DNA在体内被清除后，游离HBsAg可持续存在。如单纯以HBsAg定量作为指标，存在增加患者负担的可能，此时再延长疗程的必要性仍需要探讨。

三、HBsAg定量检测临床应用中注意的问题

1.HBsAg定量检测方法：目前在临床上普遍应用且有商品化试剂盒的HBsAg定量检验系统主要包括罗氏公司的ElecsysⅡ和雅培公司Architect系统。在我国临床上广泛应用的主要是ArchitectHBsAg定量法，该试剂所用标准品可溯源到世界卫生组织(WHO)第一代HBsAg校准标准品80/549，其采用两点定标，线性范围在0～250IU/mL。如果样本值＞250IU/mL，则需要对标本进行稀释，通过稀释系数可自动计算稀释前样本的浓度，样品经500倍稀释，线性范围可达0～125000IU/mL。但手工稀释后检测HBsAg定量，其结果不可避免存在一定误差。而ElecsysⅡ方法定量检测HBsAg的特异性和敏感性均较高，线性范围更大。赵秀英发现，在HBeAg阳性患者中，约60%～70%患者HBsAg定量值初检时大于250IU/mL，常需要稀释后进行检测，对于其数值影响较大，因此，临床参考价值相对较小；而多数抗-HBe阳性患者的HBsAg定量值初检时小于250IU/mL，即在试剂的原始线性范围内，即使需要稀释测定，稀释倍数多在1：50以内，减少了稀释误差的影响，临床参考意义相对较高。

2.不同感染阶段HBsAg定量表达的不同：婴幼儿期感染的慢性HBV感染者自然史可分为4期：免疫耐受期、免疫清除期（HBeAg阳性慢性乙型肝炎）、非活动携带状态期和再活动期（HBeAg阴性慢性乙型肝炎），不同阶段的HBV DNA水平具有明显不同。Nguyen等和Jaroszewicz等分别对亚洲和欧洲的慢性HBV感染者HBsAg的定量与其临床和病毒学特征进行了较大样本的临床研究。结果均发现，HBsAg定量的平均水平在慢性HBV感染的4个阶段明显不同，从免疫耐受期到病毒低复制期呈现出逐渐下降的趋势(4.50～4.96lgIU/mL到2.86～3.09lgIU/mL)；与其他阶段患者(0.55～0.64)比较，在病毒低复制期HBsAg/HBV DNA的比值明显升高(1.05～1.17)。提示HBsAg的分泌水平在慢性HBV感染的不同阶段是高度变化的，应用HBsAg定量预测抗HBV治疗效果应注意到不同感染阶段的影响。

3.基因型对HBsAg表达水平的影响：根据HBV全基因组或S基因区序列不同，将HBV分为8个基因型，不同基因型的生物学特征存在一定差异。Moucari等在一组应用长效干扰素治疗的HBeAg阴性CHB中，观察了不同基因型对血清HBsAg表达的影响，48周为一疗程，随访24～48周。结果发现，48例患者中，HBV基因型分别为A 27%、B 17%、C 12%、D 29%和E 14%。治疗前HBV DNA的水平各基因型之间无明显差异，而血清HBsAg的水平具有明显差异，其中基因型A和C型最高，D和E型次之，B型最低。治疗过程中血清HBsAg均显示下降，治疗结束时，其平均下降水平在A型最高，B和D型中等，C和E型最低。随访期间，A和D型患者的血清HBsAg水平持续降低，但是在B、C和E型患者出现反弹，提示HBV基因型对HBeAg阴性CHB患者干扰素治疗前后血清HBsAg的变化具有明显影响。因此，在应用HBsAg定量检测分析干扰素疗效时，应考虑不同基因型的影响。在中国，基因型以B和C型为主，更应该引起注意。

4.S基因突变致HBsAg定量下降或阴转：在人体天然免疫或干扰素治疗压力下，HBV的S基因区易发生突变，目前已知的突变有20余种，多数集中在S蛋白的a决定簇，典型的有G145R、P120T等。这些突变导致HBsAg抗原性和免疫原性发生改变，影响HBsAg与抗-HBs之间的相互作用，从而可能使HBsAg漏检。另外，前S基因变异可使HBsAg阴转或定量下降，此时HBsAg定量值不能反映真实变化，需要同时检测HBV DNA及HBeAg。

尽管测定HBsAg定量水平，监测其动态变化对于抗HBV疗效预测具有重要价值，但是HBsAg的总体转阴率比较低，HBsAg定量测定中仍存在一些问题如标本稀释程序的标准化等，而预测干扰素疗效的最佳时间点和HBsAg下降幅度和下降水平也需要进一步大样本、多时间点的临床检测来确定。