肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD), 又名Wilson病(Wilson's disease, WD), 是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病, 世界范围内的发病率为l/30000-1/100000。
来源：世界华人消化杂志2013年3月28日; 21(9): 820-823
中国医科大学附属盛京医院林连捷等展开了一项研究，选取1993-01/2010-04收治的以肝病症状为首发表现的首诊Wilson病（WD）患者共93例, 其中男48例, 女45例, 男女比例为1.07∶1, 年龄4-49岁, 平均(11.84±6.81)岁, 其中0-14岁者75例(80.64%),
15-40岁者17例(18.28%), >40岁者1例(1.08%); 仅有2例患者有明确家族史。
根据Sternlieb诊断标准, 至少具备以下4项中的两项者可以确诊: (1)肝病史和肝病症状; (2)肉眼或裂隙灯下角膜色素环(K-F环)阳性;(3)血清铜蓝蛋白降低; (4)出现震颤、肌强直及面具样面容等神经系统表现. 若为非典型病例,可结合患者临床表现、实验室检查铜代谢异常,24 h尿铜排泄增多、血铜减少、D-青霉胺治疗有效及阳性家族史明确诊断。回顾性分析93例患者的临床资料, 内容包括病程、临床表现、实验室检查及影像学检查等。
结果
首发症状：黄疸44例(47.31%), 乏力37例(39.78%), 恶心呕吐35例(37.63%), 发热31例(33.33%), 腹胀31例(33.33%), 茶色尿27例(29.03%), 食欲不振24例(25.81%), 腹痛19例(20.43%), 腹泻4例(4.30%), 腹水21例(22.58%),黑便4例(4.30%)。
临床表现：表现为肝硬化的有50例( 53.76% ) , 其中单纯无症状性肝硬化占8.00%(4/50)、肝功能失代偿或门脉高压占
68.00%(34/50)、肝硬化基础上急性肝衰竭占24.00%(12/50); 急性肝炎19例(20.43%); 暴发性肝衰竭15例(16.13%); 无症状性转氨酶升高5例(5.38%); 表现为慢性肝病4例(4.30%)。
实验室检查：共有60例患者完善K-F环检查,55例K-F环阳性, 阳性率91.67%。共有76例患者完善肝胆脾超声检查, 有74例患者可见超声异常, 超声异常率达97.37%, 异常表现分布如下: 弥漫性肝损伤/肝硬化63.51%(47例), 脾大45.95%(34例), 腹腔积液43.24%(32例), 胆囊壁厚/不光滑33.78%(25例), 肝大27.03%(20例), 肝内胆管结石/胆囊结石8.11%(6例), 腹腔内淋巴结肿大6.76%(5例)。部分患者同时合并有多项肝胆脾超声异常。
共有25例患者完善了头MRI检查, 有7例患者存在异常, 异常率在28.0%, 其中累及基底节3例, 苍白球3例, 侧脑室2例, 枕叶1例, 红核1例,黑质1例, 部分患者同时累及多部位脑实质。
上述患者经我院确诊前的病程长短不一, 少数患者是以急性起病, 多数患者慢性起病, 病程时间较长, 所有患者病程分布在1 d-12年不等,确诊前的平均病程17.48 mo; 初步诊断即诊断为肝豆状核变性的有36人(38.71%), 其余患者的初步诊断均存在不同程度的误诊, 首诊误诊率达61.29%, 误诊情况涉及消化、肾内、血液、风湿免疫、感染等多个科室, 其中误诊为肝硬化21例, 急性肝炎18例, 溶血性贫血7例, 急性肝衰竭4例, 嗜血细胞综合征、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、肾炎、急性胃炎、细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎各1例。
讨论
所有入组患者的首诊误诊率在61.29%, 分析原因在于以下几个方面: (1)临床医生对本病缺乏认识, 思维局限, 遇到转氨酶升高、上消化道出血等往往只考虑肝炎、肝硬化, 而忽视了鉴别诊断中的少见病, 这是造成部分患者长期误诊及多次误诊的主要原因; (2)忽视对K-F环、CER、24 h尿铜等指标的检查, 尤其是对于不明原因的肝病、青少年肝硬化的患者而言, 这些检查项目有着重要的意义; (3)部分WD患者由于合并了病毒性肝炎或者肝硬化, 而造成漏诊。
WD做为少数可有效控制的遗传性疾病, 其病情的轻重与基因突变类型的相关性关系并不大, 主要与铜在体内的蓄积量及时间长短密切相关, 所以早期诊断与治疗对WD患者尤为重要。因此, 这要求我们临床医生在临床工作中加强对本病的认识, 对于不明原因的肝炎、肝衰竭、青少年肝硬化以及既往有WD家族史的肝病患者要警惕WD的可能, 及时行K-F环、血清CER、24 h尿铜, 肝胆脾超声等检查, 对于诊断不明确的患者可以考虑行肝铜含量测定(肝铜含量≥250 μg/g肝干质量是WD的最佳诊断指标)或基因检测, 以早期诊治, 改善患者预后。
