代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）是全球范围内肝硬化和肝细胞癌的主要病因之一，影响着超过30%的普通人群。由于患者基数庞大，且仅少数患者会进展为终末期肝病，因此迫切需要一种高效、经济且可广泛推广的无创方法进行风险分层，以便在初级医疗机构中识别高风险个体并合理分配专科医疗资源。2021年美国胃肠病协会（AGA）推荐了一种两步法临床路径，首先采用基于年龄、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和血小板计数的纤维化-4指数（FIB-4）进行初筛，对FIB-4处于中间值的患者再行第二线检查如振动控制瞬时弹性成像（VCTE）检测肝脏硬度值（LSM）。然而，该策略在预测长期肝脏相关事件（LREs）方面的效能及其在实际应用中的优化方式仍需在大规模人群中验证。

本研究为一项国际多中心纵向队列研究，纳来自美国、欧洲和亚洲16个中心的12950名MASLD患者，所有患者均接受了VCTE检查并在之后进行了临床事件随访。患者平均年龄为51.7岁，女性占41.1%，其中34.2%合并糖尿病。研究排除了其他肝病、过量饮酒史以及已有肝细胞癌（HCC）或失代偿事件的患者。基线时收集人口学资料、生化指标及VCTE数据，并计算FIB-4、Agile 3+、Agile 4、FAST和LiverRisk等多种无创评分。主要终点是肝脏相关事件（LREs），包括肝失代偿（腹水、静脉曲张出血、肝性脑病或肝肾综合征）、HCC、肝移植或肝相关死亡。统计方法采用竞争风险模型估计累积发病率，使用时间依赖性AUC和综合Brier评分评估不同分层策略的判别能力和整体准确性，并通过决策曲线分析评价临床净收益。 中位随访47.4个月期间，共248例（1.9%）患者发生LREs，其中肝失代偿174例（1.3%），HCC 109例（0.8%）。按AGA推荐的两步法，以FIB-4＜1.3（年龄≥65岁者为＜2.0）为低危，＞2.67为高危，1.3-2.67为中危需进一步行LSM检查，其中LSM＜8 kPa划分为低危，＞12 kPa为高危，8-12 kPa仍为中危。经此路径，81.5%的患者被划分为低危组，其3年和5年LREs累积发生率分别为0.3%和0.5%；4.6%为中危组，发生率为0.4%和1.0%；13.9%为高危组，发生率显著升高至6.3%和10.8%。低危分类排除LREs的5年阴性预测值（NPV）高达99.5%，而高危分类的阳性预测值（PPV）为12.3%。若将第二线LSM截值调整为10 kPa和15 kPa，中危人群比例缩小至3.4%，但高危组5年LREs风险仍达11.7%，整体预测效能与原始方案相当（综合AUC 0.841 vs 0.840）。研究还发现，若对所有患者直接行VCTE检查，或对所有FIB-4≥1.3者行VCTE，虽可略微提高诊断晚期纤维化的准确性（AUC升至0.807），但对LREs的预测增益有限。此外，采用Agile 3+、Agile 4或FAST评分替代LSM作为第二线检查，并未进一步改善预后分层效果，其综合AUC与原始方案无显著差异（0.830-0.838）。在不同地域亚组（亚洲 vs 欧美）和肝活检验证亚组中，两步法均表现出稳健的预测能力。

本研究通过大规模国际队列数据证实，基于FIB-4和LSM的两步法能有效识别MASLD患者的中长期肝脏风险，且将第二线检查限制于FIB-4中危人群可在保证预测准确性的前提下显著节约医疗资源。调整LSM截值至10/15 kPa可减少中危人群比例而不影响预后判断，但采用更复杂的Agile系列评分并未带来额外获益。该结果支持当前国际指南推荐的两步式分层策略，为其在初级保健和专科医疗中的推广应用提供了强有力的循证依据。

摘译自YIP TC, LEE HW, LIN H, et al. Prognostic performance of the two-step clinical care pathway in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease[J]. J Hepatol, 2025, ,83(2): 304-314. DOI: 10.1016/j.jhep.2025.01.014. 

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