自身免疫性肝炎（AIH）是一种罕见的慢性肝病，其特征是进行性炎症，最终可导致肝硬化和终末期肝病。临床指南建议将糖皮质激素和硫唑嘌呤联合作为初治 AIH 患者的一线诱导治疗。二者联合治疗6个月后，只有 38.8-70.5% 的患者转氨酶恢复正常，且与泼尼松龙剂量无关。效果不佳的患者面临疾病进展的严重风险。由于胃肠道毒性、血细胞减少和关节痛等并发症而引起的硫唑嘌呤不耐受导致约五分之一的患者需要停止用药。因此对于硫唑嘌呤不耐受或效果不佳的AIH患者，吗替麦考酚酯 (MMF) 已成为硫唑嘌呤的二线替代药物。MMF是麦考酚酸的前药，可抑制肌苷-5'-单磷酸脱氢酶的II 型亚型活性而不影响 I 型亚型，从而选择性抑制T细胞和B细胞淋巴细胞增殖。以往的观察性、非对照研究表明与硫唑嘌呤相比，MMF对初治患者的疗效及临床应答率更高，且MMF耐受性良好，不良反应更少，且更有助于糖皮质激素的快速停药。虽然以往的这些数据看起来很有意义，但仍需要随机对照数据支持从而完善临床指南。因此，该多中心、随机对照试验的目的是比较MMF和硫唑嘌呤分别与泼尼松龙联合作为诱导治疗对初治AIH患者的生化疗效和临床耐受性。

分配到 MMF 联合泼尼松龙 (n = 39) 或硫唑嘌呤联合泼尼松龙 (n = 31) 组。MMF组中的2名患者和硫唑嘌呤组中的8名患者因不良反应或严重不良反应停止治疗。总体而言，MMF组中的37名患者 (94.9%）和硫唑嘌呤组中的23 名患者 (74.2%) 完成了治疗（即接受研究治疗直至第24周）。所有患者同时接受泼尼松龙治疗。第0周开始的泼尼松龙剂量为40 mg/天（体重＜80 kg 的患者）或60 mg/天（体重≥80 kg 的患者）。根据EASL 临床实践指南，两组中的泼尼松龙的逐渐减量时间表相同 。每4周进行一次随访评估，持续24周。在应用泼尼松龙4周后患者按1：1随机分配，接受开放标签 MMF或硫唑嘌呤治疗。MMF的初始剂量为1000 mg/天（每天2×500 mg），两周后改为2000 mg/天（每天2×1000 mg）持续24周。硫唑嘌呤的初始剂量为50 mg/天，两周后改为100 mg/天持续24周。 试验结果为分配至MMF组和硫唑嘌呤组的患者分别有56.4%和29.0%达到主要终点（差异27.4个百分点）。MMF组在6个月时表现出更高的完全生化缓解率（72.2% 对比32.3%）。接受 MMF 治疗的患者 (0%) 没有发生严重不良事件，但接受硫唑嘌呤治疗的4名患者 (12.9%) 报告了严重不良事件 。MMF组中的2名患者 (5.1%)和硫唑嘌呤组中的8名患者 (25.8%) 由于不良事件或严重不良事件而停止治疗 。

总之，在初治AIH患者中，MMF 联合泼尼松龙在 24 周时的生化缓解率更高。硫唑嘌呤因 (严重)不良反应引起的频繁治疗中断支持了MMF在AIH治疗中的优异耐受性。这些结果为完善国际指南中关于 AIH 初治患者的治疗方案提供了潜在的基础。仍然有必要开展涉及新型免疫调节剂或免疫抑制剂的进一步研究，以完善AIH的治疗策略。

摘译自SNIJDERS RJALM, STOELINGA AEC, GEVERS TJG, et al. An open-label randomised-controlled trial of azathioprine vs. mycophenolate mofetil for the induction of remission in treatment-naive autoimmune hepatitis[J]. J Hepatol, 2024, 80(4): 576-585. DOI: 10.1016/j.jhep.2023.11.032.                       

（吉林大学第一医院肝胆胰内科  袁丽华  华瑞  报道）